十一、大青龙汤证_许叔微医案:

10-24  1780  来源:伤寒名案选新注 

十一、大青龙汤证_许叔微医案:

许叔微医案:治何保义,在行军中得伤寒,脉浮涩而紧。许日:若头痛,发热,恶风,无汗,则麻黄汤症也,烦躁,则大青龙汤症也。何曰:今烦躁甚。投以大青龙汤,三服汗解。

麻黄9克、桂枝3克、炙甘草3克、杏仁12克、生姜9克、大枣6克、生石膏12克。

寥笙注:本案为麻黄汤症之变证治法。患者在行军中得伤寒,脉浮紧,恶风,无汗,为麻黄症,又加烦躁甚,其为大青龙症无疑。昔人对桂枝症、麻黄症、大青龙症,有三纲鼎立之说,谓桂枝症为风伤卫,麻黄症为寒伤营,大青龙症为风寒两伤营卫。夫既有伤风伤营之分,又有营卫两伤之混,使人无下手处矣。自此说出,大青龙症变成漆黑一团,不可究洁,长期争论不休,迄无明确之论。桂枝症固然是风伤卫,但与营气并不是毫不相涉。《伤寒论》说:“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者热自发,阴弱者汗自出,……桂枝汤主之。”桂枝汤用白芍益阴和里,固在内之营阴,桂枝温通卫阳,解肌发汗,去在表之风邪,如病与营分无关,桂枝汤中即无须用白芍。麻黄汤症为寒伤营,但卫分也同时受病,卫阳被郁,腠理闭塞,肺气上逆而作喘,表闭无汗,卫阳不伸,不能御寒,故恶风寒。麻黄汤用麻黄为君,入肺走皮,开毛窍,逐风寒,宣肺定喘,佐杏仁以利肺气,正所以散卫分之邪。大青龙汤症,较麻黄汤症更重,既有风寒之邪外袭于表,又有阳热之邪闭郁于里,不能外越,故突出烦躁一症。烦者,太阳之气内郁胸中也,躁者,太阳之气外拢四肢也。故大青龙汤症之辨证要点,在于无汗而烦躁。中风、伤寒两词,仲景往往互用,《伤寒论》说:“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”“伤寒不大便六七日,头痛,有热者,与承气汤。其人小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗,宜桂枝汤。”前条冠以太阳中风,一本条以伤寒冠首,第35条麻黄汤症,只冠太阳病,头痛,发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘,未明言伤寒或中风,故中风,伤寒两词多互用,并未凿分。至于大青龙汤症,《伤寒论》说:“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。”“伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴症者,大青龙汤发之。”此两条一说中风,一说伤寒,合观之,是后世主张大青龙汤症为风寒两伤营卫的根据。但问题在于何以风伤卫脉反浮紧?寒伤营脉反浮缓?又令人难以置信。其实风也,寒也,都是外在条件,它是病的诱因,疾病的发生,是人体正气之虚,外邪乘虚而入,外因必须通过内因而起作用。疾病的发生和发展,是人体正气与邪气作斗争或胜或负的表现,同一风寒伤人,因人的体质不同,正气的强弱各殊,所表现的症状也千差万别。因此,伤寒中风为病,不要在风寒名词上凿分,重在症状上细辨,有诸内,必形诸外,这是治病求本的关键所在。大青龙汤症,为麻黄汤症之变症,而且较重,因其人表实,不易外感,一旦外感,较之虚人利害,卫气闭郁,不能泄于外,而反以实阳气,阳气既实,又表闭不通,闭热于里,故不汗出而烦躁。烦躁是热伤其气,无津不能作汗,故发热恶寒,身疼不解,特加石膏的味辛性寒,以清热生津,除烦安嵘;然其性沉寒,恐内热顿除,表寒不解,变为寒中,故重用麻黄以发表,甘草以和中,更用姜枣以调和营卫,一汗而表里俱解,风热两除,此大青龙汤清内攘外之功,所以佐麻桂二方之不及,其立方之旨,因烦躁而独加石膏,此大青龙症之点睛也。因龙能兴云致雨,喻本方发汗之峻,故名大青龙。许氏精于治伤寒,胸有成竹,凡遇伤寒证,无不一眼觑破,所以断之说:若头痛,发热,恶风,无汗,则麻黄汤症也,烦躁,则大青龙汤症也。投以大青龙汤,三服汗出而愈。脉证相符,辨证果断,方与症对,不用加减,故服之有立竿见影之效。

吴鞠通医案。治徐某,二十六岁,酒客,脉弦细而沉,喘满短气,胁连腰痛,有汗,舌苔白滑而厚,恶风寒,倚息不得卧,此系内饮招外风为病,小青龙去麻辛症也。

桂枝18克、干姜9克、杏仁15克、炒白芍12克、生姜9克、半夏18克、炙甘草3克、制五味4.5克、旋复花9克(布包煎)。

寥笙注:本案小青龙汤证,为麻黄汤症的变局,亦桂枝汤的变症,因小青龙中,既有麻黄汤,也包括了桂枝汤。患者为“内饮招外风”,亦即伤寒心下有水气之见症,所不同者,有汗,喘满短气而不咳,胁连腰痛,症状略有出入,故以小青龙汤加减。去麻黄者,以有汗不堪再发也,喘满短气不得卧,故加杏仁以平喘;复加旋复花者,以其苦辛微温,佐杏仁以加强祛痰降逆之力也。小青龙汤证与大青龙汤证的鉴别:大青龙汤症为表寒里热,只烦躁是里症,小青龙汤症为内饮外寒,里症为多,只发热形寒是表症。本症仲景未言脉,临症实践,脉多弦紧兼浮,有时兼沉。小青龙汤症,为伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或喘。发热是表未解,干呕而咳是水气为患。症属外寒内饮,法宜温肺散寒,化饮降逆为治。方中用麻黄以开表;半夏辛温化痰止呕;干姜、细辛性味均辛温,共奏镇咳行水之功,桂枝、白芍行营卫而散表邪,五味之酸以敛肺之逆气;甘草之甘以和诸药,即《内经》所说“以辛散之,以甘缓之,以酸收之之意。”古方之运用,必须紧密结合临床,药症相符,即用原方,症有出入,必须加减。有说古方不可加减者,是为食古不化之徒。许叔微说:予读仲景书,师其法,而不执其方,是为得仲景之意。吴氏此案为小青龙去麻辛症,亦对小青龙加减化裁,量体裁衣,故能丝丝入扣也。

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