名医谈用方体会和诀窍------手拿三把伞(散),一天走到晚【三】

2015-01-25  2518  来源:华夏中医论坛 

五苓散包括八正散及其变方在当地农村使用也是非常多的,因为山高天寒雾多,地下水冷寒湿重,春冬之季容易出现以五苓散证为主的病情,秋夏之季容易出现以八正散证为主的病情。用西医的观点来看,这些病都与泌尿系统有密切关系。
八正散证的病情比较容易诊断,多以尿急、尿频、尿热、尿痛为主症,当地老百姓在发病初期一般自己采摘遍地都是的车前草煎水服用,即使到医院诊疗,大多处以导赤散变化,不愈或病情加重时改方为八正散变化,一般治疗效果都比较满意。
但是对五苓散证进行治疗,一般老百姓很难把握,多需要医生处方。五苓散证以尿短、浮肿为其主要表现,也有伤寒和杂证两大类表现。在伤寒类疾病中,多先有外感寒湿,随之太阳之热传于膀胱之腑,出现发热恶寒、面部浮肿等病情。开始多表现为风水证,若治疗不及时或处理不恰当,转手即为五苓散证。西医此时多诊断为急性肾小球性肾炎。因为中医认为水液代谢主要靠肺、脾、肾三脏调节,所以五苓散治疗此类疾病是从这三个方面进行的,有如《医方集解》所说:“陈来章日,治秘之道有三:一日肺燥不能化气,故用二苓、泽泻之甘淡,以泄肺而降气;一日脾湿不能升津,故用白术之苦温,以燥脾而升津;一日膀胱无阳不能化气,故用肉桂之辛热,以温膀胱而化阴,使水道通利,则上可以止渴,中可以祛湿,下可以泄热也。”治疗时各味药物的分量,可以根据水热所在脏腑不同而不同。若主要在表,此时桂枝的用量可以适当加大;若主要在脾,则白术、茯苓的用量可以适当加大,若主要在肾,则泽泻、猪苓的用量可以适当加大。
本证的要点为热与水结于膀胱(可有外邪,也可无外邪),而膀胱之气受制或受损,致使水液停留在膀胱之中。泽泻甘.寒,入膀胱以泻热利水,应为君药中的主药。猪苓甘淡助泽泻利水,与泽泻共同组成本方君药。茯苓、白术补脾肺之气,化湿利水以为臣药。桂枝外解肌表之寒湿,内散膀胱之热结,是为本方之佐使药。
在杂证中,五苓散的治疗实际上与伤寒类并没有本质的区别,均是水结膀胱,在伤寒类疾病中,属于水热结于膀胱,膀胱受制而不能气化;在杂证中属于水湿停留膀胱(多有寒热夹杂),膀胱之气受损而不能气化。西医此时多认为是急性肾炎转化成慢性肾炎的时候,或慢性肾炎急性发作的时候。程佼倩说:“用五苓者,取其开结利水也,水泉不致留结,邪热从小便出矣;若热微消渴,是则热入膀胱,而燥其津液,乃成消渴,此膀胱无邪水之蓄,亦用五苓者,以化气回津也,使膀胱之气腾化,故渴亦止而病愈。”其中的要点是:一为开结利水,一为化气回津,均是针对膀胱而言。在杂证中,一般无发热恶寒症状,则桂枝可改用肉桂。罗东逸说:“伤寒之用五苓,允为太阳寒邪犯本,热在膀胱,故以五苓利水泻热。然用桂枝者,所以宣邪而仍治太阳也。杂证之用五苓,特以膀胱之虚,寒水为壅,兹必肉桂之厚以君之,而虚寒之气始得运行宣泄。二症之用稍异不可不辨。”
若小便出现血尿,则五苓散去桂枝,名为四苓散;若癔病性小便不出,可在本方中加入辰砂,名为辰砂五苓散;若下焦寒湿阻滞,小便淋漓不尽,则可在本方中加入苍术,名为苍桂五苓散;若湿热壅滞中下焦,小便发黄、便秘、烦渴,甚至眼白珠黄,皮肤黄等,可在本方加入茵陈,名为茵陈五苓散;若食滞发热,溺涩便结,可在本方中加入羌活,名为元戎五苓散;若中焦受湿,暑热熏蒸,小便赤短,头痛疲乏,可在本方中加入石膏,滑石,寒水石以清六腑之热,名为桂苓甘露饮;中暑伤热,热蓄膀胱,小便短赤,大便秘而渴,可在本方中加入栀子,滑石,甘草,食盐,灯草,名为节庵导赤散;若停饮夹湿,腹痛泄泻,本方可与平胃散合成胃苓汤;若伤暑泄泻,本方可与黄连香薷饮合成为薷苓汤;若寒热往来,热多寒少,口燥心烦,本方可与小柴胡汤合成柴苓汤。
以上三类处方,不仅在农村山区很实用,也是常见病,多发病的主要治疗方剂,也是快速掌握中医治疗的一种重要方法。我们可以以此为切入口,学习中医疗法,进而举一反三,从少到多,逐渐熟悉当地的病种,逐渐学习处方的变化,从而成为一名合格的中医师。
注:彭荣琛,男,土家族。北京中医药大学教授、主任医师。
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