名医谈用方体会和诀窍------泻心汤的临床运用---洪广祥
2015-01-25 2468 来源:华夏中医论坛
泻心汤《《金匮要略》，又称大黄黄连泻心汤，是一首清泻实火的方剂，仲景为心下痞热及邪火迫血妄行之吐衄而设，历代医家应用颇广，疗效确切。
泻心汤由大黄、黄连、黄芩组成。清热解毒，泻火通腑是其主要功用。凡属实热邪火诸证，如心火吐衄证、湿热黄疸证、三焦积热证（眼目赤肿，口舌生疮，外科疮疡等）均可应用。心胸烦热、痞满、出血、便秘、溲赤、苔黄脉数等为其证治要点。我常应用其治疗上消化道出血、高血压、不眠症、急性胃炎、躁狂型精神病、放射性口腔黏膜炎，以及眼科目赤、皮肤科痤疮等。泻心汤对放射治疗恶性肿瘤可起到减毒增效的作用。
方中三黄均属苦寒泻热之品，对于无形邪热结于胸胃所致的实证痞满、实热证的胃肠病，胃热亢盛，迫血妄行的血证，以及由于胃热亢盛所致的精神神经病证和外科疮疡等均有良效。泻心汤中大黄、黄连、黄芩皆为大苦大寒之药，三药均具有泻火、燥湿、解毒作用。黄芩泻火、燥湿、解毒于上；黄连泻火、燥湿解毒于中；大黄泻火解毒，荡热于下，使三焦炽盛之火热得解，迫血妄行、湿热成毒之证则无由而生。
本方大苦大寒，泻火解毒作用甚捷，然必是体壮邪实者方可应用。
例一杨某，女，20岁，1988年7月12日初诊。
颜面部见粟粒或绿豆大小红肿隆起，触感较硬，疼痛明显，局部皮肤灼热，外观发红，经某医院西医皮肤科治疗月余效果不佳。诊断为痤疮急性炎症型。现要求中医药治疗。颜面皮肤痤疮症状如上述，伴胸中烦热，口苦口干，夜寐不安，小便黄赤，大便不畅，舌红苔黄腻，脉象弦滑数。证属心火亢盛，肺胃郁热。治宜清心泻火，凉血解毒。方用泻心汤加味：生大黄15g，川黄连lOg，黄芩lOg，玄参15g，赤芍15g，千里光15g。7剂，水煎服，每日1剂。并用上方取药汁浸纱布冷敷局部，每日2-3次。
二诊：患者服药7剂，配合纱布浸药汁冷敷后，局部症状明显改善，火邪内郁证候亦见减轻。嘱原方隔日l剂，7日为1疗程，连续用3个疗程后再复诊。
三诊：患者前后应用泻心汤加味内服、外敷4个疗程后颜面痤疮症状已基本消失，邪热证候缓解，无明显不适。停用内服药，每日坚持用千里光30g煎水，纱布浸药汁冷敷局部，每日1-3次，以巩固疗效。
按：痤疮是一种毛囊皮脂炎症，是青春期常见皮肤病。素体血热偏盛是其发病的内因。本病的发生与心火亢盛，肺胃郁热，血热瘀滞有关。故用泻心汤清热泻火解毒，合玄参、赤芍凉血散瘀，改善血液循环，减少皮脂分泌，促进新陈代谢，有助于痤疮的痊愈和表皮的修复。方中配合千里光清热解毒止痒。千里光为菊科植物千里光的全草，味苦性寒，有清热解毒、清肝明目、祛风燥湿的功能。主治各种急性炎症。药理研究证实，千里光具有较强的广谱抗菌活性。用量：内服，煎汤15 -- 30g。外用，煎水洗、捣敷或熬膏涂。我常用本品内服、外洗治疗皮肤瘙痒、皮肤湿疹、疮疡，疗效显著。
例二黄某，男，38岁，1982年11月6日人院。
患者解柏油样大便近1周，服西药效果不佳，未能控制出血，要求住院用中医药治疗。
入院后查检大便潜血（+++），当即给予经验用药，大黄粉每日3次，每次3g，服药7天，潜血便仍未能控制。据以往经验，大黄粉对上消化道出血，尤其是对胃及十二指肠溃疡病出血止血效果较为满意，慢性胃炎出血的疗效稍逊。究其原因，可能与胃炎的病灶广泛，大黄粉的用量较小，清热消炎之力不足，炎症未能有效控制有关。后经辨证，改用泻心汤（大黄、黄连、黄芩）加味，1剂后大便潜血由（++）-（+++）转为(±)，2剂大便完全阴转。连续观察10天未见反复而出院。出院前经胃镜检查，诊断为表浅性胃炎、胃黏膜片状出血。
由此可见，对某些上消化道出血，在一般经验用药止血效果不佳的情况下，仍应遵循辨证论治的原则进行辨证用药，以利提高止血效果。根据张景岳，“凡治血证，须知其要，而忽动之由，惟火惟气耳”的观点，泻心汤止血符合治火、治气、治血的基本原则。
例三朱某，女，5，岁，住院号82091。
患者重度烧伤(总面积27%，Ⅱ度7%，Ⅲ度20%)合并休克入院。入院后，经西医抢救，休克纠正。后因创面严重感染，引起败血症。继而体温降至37℃以下，伴神志不清，手足抽搐，血压升高。一周后体温续降至35℃以下，呼吸严重困难，被迫行气管切开术，术后自主呼吸停止，采用呼吸机维持呼吸，同时给氧。烧伤科诊断为低温败血症、中毒性脑病。由于创面感染严重，植入皮片大部分未成活。血白细胞20.4 x 10*9／L，中性74%，淋巴26%，中毒性颗粒细胞占10%。虽经用西药抗感染治疗，但病情未见改善，陷入危境，乃于1983年3月17日邀中医科紧急会诊。
会诊时，体温下降而血压上升(160／120mmHg)，四肢厥冷，神志昏迷，呼吸急促，喉间痰鸣，小便短赤（导尿），大便量少色深，唇舌暗红，舌苔垢腻，脉沉细数。辨证认为，属火毒入心，弥漫于血，闭塞包络，引动肝风，风火夹痰上涌所致。法当泻火凉血解毒，豁痰开窍熄风。方用泻心汤合安宫牛黄散加味。处方：黄连10g，黄芩lOg，大黄lOg（后下），安宫牛黄散1支（分2次冲服），生栀子lOg，生地黄15g，赤芍15g，牡丹皮lOg，紫草lOg，金银花15g，连翘15g，郁金10g，石菖蒲15g。日服2剂，每6小时服1次，每次lOOml鼻饲。
二诊（服中药第4天）：服上方后，大便次数增多（最多日达9次），血压100-116／60mmHg，抽搐停止，病情大见好转，守上方再进3剂，改为每日1剂，服法同上。
三诊（服中药第7天）：体温、血压均正常，已停止使用机械呼吸器，自主呼吸恢复良好，处于醒状昏迷，会眨眼，痛、触觉仍较迟钝，喉间仍有痰鸣，每日大便3-5次，粪色转黄，舌红苔薄白，脉细数。白细胞8.5 x 10*9／L，中性74%，中毒性粒细胞占6%，病情明显改善，仍守上方加其豁痰开窍之力，以促神志恢复。处方：黄连6g，黄芩lOg，大黄lOg（后下），安宫牛黄散1支（分2次冲服），生梔子lOg，天竺黄10g，胆南星6g，僵蚕lOg，远志6g，石菖蒲15g，郁金15g。此方连服10余剂，并配合西药对症及支持疗法，患者神志完全清醒，呼吸、体温、血压均正常，血培养无细菌生长，血象正常，未见中毒性颗粒细胞，经再次植皮手术，创面愈合良好，最后痊愈出院。
按：本案病情危笃，治疗极为棘手。据烧伤科医生介过去类似这样的危重烧伤患者，基本难以获得理想疗效。本例治疗用大剂泻心汤合安宫牛黄散，一因泻心汤中既用黄连清泻心火以解毒为主，又用大黄以清泻阳明热为佐，深合本证火毒入心并入阳明的病机；而黄芩又能清泻肺火以化热痰，亦属必要佐药。这对患者火毒入心而现神志昏迷，热炽阳明而现大便不利，热邪涌肺而现息促痰鸣来说，实属优选之方。二因安宫牛黄散能芳香化秽浊而利诸窍，咸寒清血热而安心体，苦寒通火腑而泻心。方中犀角（用代用品）、牛黄、朱砂、珍珠、金箔清火补水，解毒辟秽，通心气，镇心神，定肝风，化热痰；麝香、冰片、郁金、雄黄四香配合栀子等同用，能使深在厥阴之邪热温毒一齐从内透出，邪秽清则神明可复。方中还加用了生地黄、赤芍、丹皮、金银花、连翘以凉血解毒，天竺黄、胆南星、僵蚕、远志、石菖蒲、郁金以豁痰开窍。由于药证吻合，故能立挽危亡，充分发挥了中医药治疗急症的优势。
此外，还要特别指出，本案的用药量已超出儿科常规药量，这是我的临床用药习惯。一般情况下，除剧毒药或副反应大的药物严格规范用量外，其余药物一概以成人量使用，且疗效也很显著。临床中未出现因药量大而产生不良后果。
注：洪广祥先生农历戊寅年（1938年）腊月初八诞生于被称之为中国最美的乡村婺源县清华街（祖籍石岭村），长期从事中医临床、教学、科研和管理工作，先后任江西中医学院副院长、党委书记，执江西中医药发展之牛耳。现任该院附属医院呼吸病研究所教授、主任医师，北京中医药大学中医内科学博士研究生导师，中华中医药学会理事、中医内科学会常务理事、肺系病专业委员会副主任，世界中医联合会呼吸病专业委员会顾问。1991年获国务院特殊津贴，1992年被国家人事部、卫生部、中医药管理局确定为首批国家著名中医药专家，1992年英国英国剑桥国际名人传记中心授予他国际著名知识分子和著名医学和著名医学专家称号。
泻心汤由大黄、黄连、黄芩组成。清热解毒，泻火通腑是其主要功用。凡属实热邪火诸证，如心火吐衄证、湿热黄疸证、三焦积热证（眼目赤肿，口舌生疮，外科疮疡等）均可应用。心胸烦热、痞满、出血、便秘、溲赤、苔黄脉数等为其证治要点。我常应用其治疗上消化道出血、高血压、不眠症、急性胃炎、躁狂型精神病、放射性口腔黏膜炎，以及眼科目赤、皮肤科痤疮等。泻心汤对放射治疗恶性肿瘤可起到减毒增效的作用。
方中三黄均属苦寒泻热之品，对于无形邪热结于胸胃所致的实证痞满、实热证的胃肠病，胃热亢盛，迫血妄行的血证，以及由于胃热亢盛所致的精神神经病证和外科疮疡等均有良效。泻心汤中大黄、黄连、黄芩皆为大苦大寒之药，三药均具有泻火、燥湿、解毒作用。黄芩泻火、燥湿、解毒于上；黄连泻火、燥湿解毒于中；大黄泻火解毒，荡热于下，使三焦炽盛之火热得解，迫血妄行、湿热成毒之证则无由而生。
本方大苦大寒，泻火解毒作用甚捷，然必是体壮邪实者方可应用。
例一杨某，女，20岁，1988年7月12日初诊。
颜面部见粟粒或绿豆大小红肿隆起，触感较硬，疼痛明显，局部皮肤灼热，外观发红，经某医院西医皮肤科治疗月余效果不佳。诊断为痤疮急性炎症型。现要求中医药治疗。颜面皮肤痤疮症状如上述，伴胸中烦热，口苦口干，夜寐不安，小便黄赤，大便不畅，舌红苔黄腻，脉象弦滑数。证属心火亢盛，肺胃郁热。治宜清心泻火，凉血解毒。方用泻心汤加味：生大黄15g，川黄连lOg，黄芩lOg，玄参15g，赤芍15g，千里光15g。7剂，水煎服，每日1剂。并用上方取药汁浸纱布冷敷局部，每日2-3次。
二诊：患者服药7剂，配合纱布浸药汁冷敷后，局部症状明显改善，火邪内郁证候亦见减轻。嘱原方隔日l剂，7日为1疗程，连续用3个疗程后再复诊。
三诊：患者前后应用泻心汤加味内服、外敷4个疗程后颜面痤疮症状已基本消失，邪热证候缓解，无明显不适。停用内服药，每日坚持用千里光30g煎水，纱布浸药汁冷敷局部，每日1-3次，以巩固疗效。
按：痤疮是一种毛囊皮脂炎症，是青春期常见皮肤病。素体血热偏盛是其发病的内因。本病的发生与心火亢盛，肺胃郁热，血热瘀滞有关。故用泻心汤清热泻火解毒，合玄参、赤芍凉血散瘀，改善血液循环，减少皮脂分泌，促进新陈代谢，有助于痤疮的痊愈和表皮的修复。方中配合千里光清热解毒止痒。千里光为菊科植物千里光的全草，味苦性寒，有清热解毒、清肝明目、祛风燥湿的功能。主治各种急性炎症。药理研究证实，千里光具有较强的广谱抗菌活性。用量：内服，煎汤15 -- 30g。外用，煎水洗、捣敷或熬膏涂。我常用本品内服、外洗治疗皮肤瘙痒、皮肤湿疹、疮疡，疗效显著。
例二黄某，男，38岁，1982年11月6日人院。
患者解柏油样大便近1周，服西药效果不佳，未能控制出血，要求住院用中医药治疗。
入院后查检大便潜血（+++），当即给予经验用药，大黄粉每日3次，每次3g，服药7天，潜血便仍未能控制。据以往经验，大黄粉对上消化道出血，尤其是对胃及十二指肠溃疡病出血止血效果较为满意，慢性胃炎出血的疗效稍逊。究其原因，可能与胃炎的病灶广泛，大黄粉的用量较小，清热消炎之力不足，炎症未能有效控制有关。后经辨证，改用泻心汤（大黄、黄连、黄芩）加味，1剂后大便潜血由（++）-（+++）转为(±)，2剂大便完全阴转。连续观察10天未见反复而出院。出院前经胃镜检查，诊断为表浅性胃炎、胃黏膜片状出血。
由此可见，对某些上消化道出血，在一般经验用药止血效果不佳的情况下，仍应遵循辨证论治的原则进行辨证用药，以利提高止血效果。根据张景岳，“凡治血证，须知其要，而忽动之由，惟火惟气耳”的观点，泻心汤止血符合治火、治气、治血的基本原则。
例三朱某，女，5，岁，住院号82091。
患者重度烧伤(总面积27%，Ⅱ度7%，Ⅲ度20%)合并休克入院。入院后，经西医抢救，休克纠正。后因创面严重感染，引起败血症。继而体温降至37℃以下，伴神志不清，手足抽搐，血压升高。一周后体温续降至35℃以下，呼吸严重困难，被迫行气管切开术，术后自主呼吸停止，采用呼吸机维持呼吸，同时给氧。烧伤科诊断为低温败血症、中毒性脑病。由于创面感染严重，植入皮片大部分未成活。血白细胞20.4 x 10*9／L，中性74%，淋巴26%，中毒性颗粒细胞占10%。虽经用西药抗感染治疗，但病情未见改善，陷入危境，乃于1983年3月17日邀中医科紧急会诊。
会诊时，体温下降而血压上升(160／120mmHg)，四肢厥冷，神志昏迷，呼吸急促，喉间痰鸣，小便短赤（导尿），大便量少色深，唇舌暗红，舌苔垢腻，脉沉细数。辨证认为，属火毒入心，弥漫于血，闭塞包络，引动肝风，风火夹痰上涌所致。法当泻火凉血解毒，豁痰开窍熄风。方用泻心汤合安宫牛黄散加味。处方：黄连10g，黄芩lOg，大黄lOg（后下），安宫牛黄散1支（分2次冲服），生栀子lOg，生地黄15g，赤芍15g，牡丹皮lOg，紫草lOg，金银花15g，连翘15g，郁金10g，石菖蒲15g。日服2剂，每6小时服1次，每次lOOml鼻饲。
二诊（服中药第4天）：服上方后，大便次数增多（最多日达9次），血压100-116／60mmHg，抽搐停止，病情大见好转，守上方再进3剂，改为每日1剂，服法同上。
三诊（服中药第7天）：体温、血压均正常，已停止使用机械呼吸器，自主呼吸恢复良好，处于醒状昏迷，会眨眼，痛、触觉仍较迟钝，喉间仍有痰鸣，每日大便3-5次，粪色转黄，舌红苔薄白，脉细数。白细胞8.5 x 10*9／L，中性74%，中毒性粒细胞占6%，病情明显改善，仍守上方加其豁痰开窍之力，以促神志恢复。处方：黄连6g，黄芩lOg，大黄lOg（后下），安宫牛黄散1支（分2次冲服），生梔子lOg，天竺黄10g，胆南星6g，僵蚕lOg，远志6g，石菖蒲15g，郁金15g。此方连服10余剂，并配合西药对症及支持疗法，患者神志完全清醒，呼吸、体温、血压均正常，血培养无细菌生长，血象正常，未见中毒性颗粒细胞，经再次植皮手术，创面愈合良好，最后痊愈出院。
按：本案病情危笃，治疗极为棘手。据烧伤科医生介过去类似这样的危重烧伤患者，基本难以获得理想疗效。本例治疗用大剂泻心汤合安宫牛黄散，一因泻心汤中既用黄连清泻心火以解毒为主，又用大黄以清泻阳明热为佐，深合本证火毒入心并入阳明的病机；而黄芩又能清泻肺火以化热痰，亦属必要佐药。这对患者火毒入心而现神志昏迷，热炽阳明而现大便不利，热邪涌肺而现息促痰鸣来说，实属优选之方。二因安宫牛黄散能芳香化秽浊而利诸窍，咸寒清血热而安心体，苦寒通火腑而泻心。方中犀角（用代用品）、牛黄、朱砂、珍珠、金箔清火补水，解毒辟秽，通心气，镇心神，定肝风，化热痰；麝香、冰片、郁金、雄黄四香配合栀子等同用，能使深在厥阴之邪热温毒一齐从内透出，邪秽清则神明可复。方中还加用了生地黄、赤芍、丹皮、金银花、连翘以凉血解毒，天竺黄、胆南星、僵蚕、远志、石菖蒲、郁金以豁痰开窍。由于药证吻合，故能立挽危亡，充分发挥了中医药治疗急症的优势。
此外，还要特别指出，本案的用药量已超出儿科常规药量，这是我的临床用药习惯。一般情况下，除剧毒药或副反应大的药物严格规范用量外，其余药物一概以成人量使用，且疗效也很显著。临床中未出现因药量大而产生不良后果。
注：洪广祥先生农历戊寅年（1938年）腊月初八诞生于被称之为中国最美的乡村婺源县清华街（祖籍石岭村），长期从事中医临床、教学、科研和管理工作，先后任江西中医学院副院长、党委书记，执江西中医药发展之牛耳。现任该院附属医院呼吸病研究所教授、主任医师，北京中医药大学中医内科学博士研究生导师，中华中医药学会理事、中医内科学会常务理事、肺系病专业委员会副主任，世界中医联合会呼吸病专业委员会顾问。1991年获国务院特殊津贴，1992年被国家人事部、卫生部、中医药管理局确定为首批国家著名中医药专家，1992年英国英国剑桥国际名人传记中心授予他国际著名知识分子和著名医学和著名医学专家称号。