凤翅医话——以案说法大青龙

11-27  1539  来源:华夏中医论坛 

以案说法大青龙

对于大青龙,前人今人所论者甚多,有谓常以其治发热恶寒咽疼身痛如家常便饭者,也有把它视为洪水猛兽虽然有是证而不敢用者,这与医者胆识、经验有不同有关。我原来也因为读过不少着重描述关于大青龙禁忌、甚至对麻黄使用畏惧的古今文章,所以对大青龙的使用也忌讳尤甚,不敢轻易越雷池一步,甚至在辨证难定的情况下自己发明了个“代大青龙汤”(方见 凤翅医话——自拟代大青龙汤),随着临床经验的不断积累,对经典的理解加深,故而这几年对大青龙又有更深刻的认识,常放胆使之而见良效。

再复习一下经文。“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服,服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。麻黄去节六两, 桂枝二两,甘草炙二两,杏仁去皮、尖四十个 ,生姜切三两,大枣擘十二枚 ,石膏碎,绵裹,如鸡子大。上七味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,纳诸药,煮取三升,去滓,温服一升。取微似汗,汗出多者,温粉扑之,一服汗者,停后服。若复服,汗多亡阳,遂虚,恶风烦躁,不得眠也”。这里,着重在“烦躁”一词,有认为烦躁即是心中烦,无可奈何的感觉,亦或是病者因为心中烦而躁动不安貌,故而不见烦躁即不敢使大青龙,若只以此认为就是局限了烦躁一词的范围。发烧患者,因为发热不出汗,身上总有一个郁闷的感觉,如天气郁蒸而欲雨,人身烦闷而欲汗,天郁蒸雨不来则愈热,人热闷汗不出而愈烦,故而仲景在此所述之“烦躁”所指当如此,并非单指我们所理解的心中“烦躁”。又云“伤寒脉浮缓,身不疼但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之”,可见,大青龙证,烦躁并非所必有,大青龙所治,也并非单为发热无汗烦躁而设。何为“无少阴证”?“脉微细,但欲寐也”,“反发热,脉沉者”,“病人脉阴阳俱紧,反汗出者”,“脉细沉数,病为在里”,“但厥无汗,而强发之,必动其血”……,这些都是少阴证,鉴别若无,即可使大青龙。

某姓七岁小儿,患“扁桃腺炎”而高热,时而拘束恶寒,脉浮数,与效方“二麻汤”(方见凤翅医话——解毒利咽用升麻),药进二剂,咽喉红肿已解,观察二日,低热不去,常徘徊在37.5°左右,再来诊,见舌红苔薄黄,脉仍浮数,问饮食二便尚可,与:麻黄12克,桂枝6克,杏仁6克,甘草6克,石膏10克,生姜10克,大枣4个,煮取250ml,温分五服。嘱常保持小汗,勿多服,不尽剂而病解。

又某姓五十余岁男,素有咳喘痼疾,夏日值守夜班“感冒”,咽痛吞咽困难,咳嗽黄痰而难出,发热38.8°,怕风,身困重,自服“消炎药”、二粒安乃近而绝无汗,身子烦闷异常。脉之紧,沉取有力,舌红苔薄,与:麻黄18克,桂枝10克,杏仁10克,甘草10克,石膏12克,生姜15克,大枣6个,煮取600ml,嘱周时温分四服尽,若汗出即勿服之,不可过剂。第二日早来复诊,述听我言此方劲道较大,故而每次少服,到晚间第三服始见汗出,余药还可服二次,到今早已经服完。现在身子已经清爽,咽喉不痛,咳吐利索,有大块黄痰出来。查体温37°,问身上还有汗否,言动作即出“虚汗”。脉之紧脉已去,沉取少力,乃取桂枝二麻黄一汤意,与:桂枝18克,芍药15克,甘草10克,麻黄9克,杏仁6克,生姜10克,大枣6个,蜜紫菀12克,一剂以善后。

《金匮·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》:“饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮”,“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之”,可见,以发汗为主治的大青龙汤,烦躁并非所必见证。见如经文所述者,即可放胆用之。柯琴云:“仲景恐人误用青龙,不特为脉弱汗出者禁,而吃紧犹在少阴,盖少阴亦有发热恶寒、身疼、无汗而烦躁之证,此阴极似阳,寒极反见热化也!误用则厥逆筋惕肉瞤所必至,全在此着眼……”。

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