中医治疗冠心病:杨牧祥临证经验方

07-20  1743  来源:网络 

病因病机

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称,临床以胸闷、气短、心前区疼痛等症为主要表现。中医学归之为“胸痹”、“心痛”范畴。《灵枢·厥论篇》谓:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”这里讲的真心痛,实为胸痹重证。至汉代,张仲景在《金匮要略》中正式提出胸痹的名称,如《金匮要略·胸痹心痛短气病》提到:“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,瓜蒌薤白白酒汤主之。”

关于本病病机,东汉张仲景归纳为“阳微阴弦”,即上焦阳气不足,下焦阴寒气盛,认为乃本虚标实之证。清代医家林佩琴在《类证治裁》中提出:“胸痹,胸中阳微不运,久则阴乘阳位,而为痹结也。”杨牧祥认为,本病多因素体阳虚,感受寒邪,寒凝心脉;或阳气久虚,无力运血,心脉瘀阻;或饮食不节,过食肥甘,损伤脾胃,聚湿生痰,闭阻心脉而致。本病的病位在心,但与肝脾肾三脏功能的失调有密切关系,此外,感寒、饱食、过劳、情绪激动等常为本病诱因。病证多见本虚标实,虚者多心脾肝肾亏虚,尤以阳气亏虚多见;实者不外气滞、寒凝、痰浊、血瘀,又以血瘀多见。临床虚实夹杂,致使病情缠绵难愈。

遣方用药

杨牧祥针对心阳亏虚,心脉痹阻为本病的主要病机,治以温阳益气,活血通络为主,自拟“甘桂饮”。方由炙甘草30克,桂枝10克,太子参15克,麦冬15克,五味子15克,丹参15克,瓜蒌15克,薤白10克组成,方中瓜蒌、薤白、桂枝温阳化气,振奋胸阳;炙甘草、太子参益气养心;麦冬、五味子滋阴复脉;丹参,活血通络,通痹止痛。诸药配伍,共奏益气养心、通痹止痛之功效。现代药理研究表明,桂枝具有抗血小板凝集,抑制血栓形成的作用,与炙甘草配伍,可加强桂枝的抗凝、抗血栓的作用;太子参和麦冬具有强心和扩张外周血管作用;五味子含有五味子素,可调节心血管系统和血液循环,扩张血管,具有强心和改善循环作用;丹参含有丹参酮、丹参醇、丹参素等有效成分,可扩张冠脉,降低血小板凝聚性,改善微循环,调节缺氧引起的心肌代谢紊乱,保护缺血心肌细胞。瓜蒌和薤白均具有较强的扩张冠脉和降低血脂作用。

杨牧祥临证之时,常根据病情变化酌情加减。心脉痹阻,血瘀较甚,伴见胸部刺痛,夜间痛甚,舌质紫暗者,酌加当归15克,川芎15克,郁金10克,姜黄10克;心脉痹阻,心神失养,伴见心绪烦乱,失眠多梦者,酌加茯神15克,远志10克,酸枣仁15克,柏子仁15克;心气亏虚,运血无力,心动失常,伴见脉动无序,心悸怔忡者,酌加生龙骨30克(先煎),生牡蛎30克(先煎);心阳亏虚,阴寒较甚,伴见畏寒肢冷,感寒痛甚者,重用桂枝15克,酌加乌药10克,檀香6克(后下);痰浊壅滞,胸阳不展,伴见形体肥胖,胸闷如窒,痰多喘促者,酌加清半夏10克,陈皮10克,茯苓15克;肝气郁结,气滞较甚,伴见胸部胀痛,痛引两胁,善太息者,酌加香附10克,川楝子10克,郁金10克;肝郁日久,气郁化火,伴见口干口苦,急躁易怒者,酌加龙胆草10克,栀子10克,丹皮10克;胸痹日久,心肾阴虚,伴见潮热盗汗,五心烦热者,重用麦冬30克,酌加地骨皮15克,生地黄15克;阴虚阳亢,肝阳上扰,伴见头晕耳鸣,面部烘热,肢体麻木者,酌加天麻10克,钩藤15克(后下),菊花10克,决明子15克。

病案举隅

吴某,女,72岁,已婚,农民,2010年5月30日初诊。患者既往有冠心病史20余年,心肌梗死伴心功能不全史半年。现见胸痛胸闷,气短,头晕目眩,动则心悸,气喘,双下肢浮肿,畏寒肢冷,小便短少,舌淡暗,苔白滑,脉弱。体格检查:左心界向下扩大,心音低钝,心电图显示:可见病理性Q波。心脏彩超:下壁心肌梗死,左心室收缩力下降,射血量下降。

西医诊断:冠心病合并心肌梗死、心功能不全。中医诊断:胸痹。

证属心肾阳虚,水气凌心,心脉瘀阻。治以温阳化饮,益气活血。以自拟甘桂饮加减。

方药:炙甘草30克,桂枝15克,太子参15克,五味子10克,丹参15克,瓜蒌15克,薤白10克,当归15克,川芎15克,益母草15克,细辛3克,菟丝子15克,怀牛膝30克,茯苓15克,泽泻10克,车前子10克,汉防己10克。共14剂,每日1剂,水煎服,分早晚饭后两小时温服。嘱其注意休息,忌劳累恼怒,慎起居。

6月13日二诊:胸痛胸闷、气短减轻,仍头晕目眩,下肢浮肿,动则心悸,舌淡红而暗,苔白滑,脉沉细。上方加炒白术15克,继服14剂。

6月27日三诊:头晕目眩,下肢浮肿、心悸减轻,胸痛胸闷消失,下肢自觉发冷,舌质淡红,苔白,脉沉细。上方减当归、川芎,加续断10克,鸡血藤30克。继服14剂。

7月11日四诊:下肢浮肿、畏寒消失,胸闷心悸未发,小便通畅,舌质淡红,苔白,脉沉略细。鉴于病情好转,停服中药,继服倍他乐克、消心痛等西药善后。

按本例患者为冠心病心梗后心功能不全,属于临床重症,症状繁多,病机复杂,尤在泾指出:“痹者,闭也。”胸痹日久,血脉不通,元气亏虚,加之心阳暴脱,重伤阳气,肾阳亏虚,肾不主水,故见畏寒肢冷,小便短少,双下肢水肿;水气上逆,凌心射肺,故见心悸气喘;其头晕目眩,病位虽在上,而病机在下,为下焦虚寒,饮邪上泛之故。故辨证为心肾阳虚,水气凌心,心脉瘀阻。方用甘桂饮减麦冬,加当归、川芎、细辛,温阳益气,活血化瘀;菟丝子、怀牛膝,温补肾阳;益母草、茯苓、泽泻、车前子、汉防己,利水消肿。二诊心肺瘀阻减轻,但饮邪仍在,故加炒白术,健脾祛湿。三诊水气渐去,下焦仍有虚寒,故加续断、鸡血藤,温肾散寒,通经活络。本证虚实夹杂,但治疗抓住阳虚、血瘀、水停基本病机,收效甚捷。

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