名医谈用方体会和诀窍------金寿山运用甘麦大枣汤的经验

01-25  2840  来源:华夏中医论坛 

甘麦大枣汤是《金匮要略》治“妇人脏躁”的方剂。后世医家扩大了其适应范围。在叶天士医案中记载最多,常用于烦、惊、悸、怯和痉厥等病。
金寿山老师上承先贤,在临床治疗杂病时,常将此方施于失眠、焦虑、坐立不安、心悸、局部抽搐或全身痉厥以及诸证莫可名状的病人。金老认为本方的主要作用是安心神、缓肝急、柔润滋养。方中的淮小麦伍大枣养心安神;甘、麦、大枣三药皆性味甘平。《内经》说:“肝苦急,急食甘以缓之。”故此方又可缓肝之急;且甘草、大枣健脾补中,脾为气血生化之源,脾健则气血旺,心肝皆可得其滋养。
金老常说:甘麦大枣汤的适应证,主要为“紧张”两字。其所谓“紧张”有两种含义:一是心神不安,精神紧张忧虑,情绪急躁,或见失眠、心悸;二是肝苦急,有些病人可见局部抽搐或全身阵发痉厥等肌肉紧张的症状。金老多根据具体病情与其他药物配合使用。
现举医案五则于下。
案1.梁某,男,53岁,干部。岳阳医院门诊号80/99460。1980年12月2日初诊。失眠两年余,每夜仅入睡2小时。心悸,耳鸣,口苦,大便干结,伴有肛裂出血、肛周湿疹。舌嫩红,苔中黄腻,脉弦细。心神不宁,湿热留恋。治拟养心安神,清化湿热。
处方:甘草5克,淮小麦30克,白石英15克,柏子仁(研)12克,茯苓12克,生地榆9克,炒黄芩9克,丹参12克,朱灯芯5扎,大枣7枚。7剂。
12月9日二诊:服上方后,睡眠改善,口苦减,大便调,然起头痛。脉细缓,苔薄腻。
处方:前方加枣仁粉(吞)6克,川芎9克,知母6克,7剂。
12月19日三诊:睡眠大为改善,每夜已可睡5小时。头痛、口苦均减,肛裂未愈。脉细,舌胖。予12月9日方,地榆加至12克,加当归1O克。
案2.朱某,女,50岁,干部。岳阳医院虚证专科门诊号00180。1980年10月17日初诊。近三月来心神不宁,坐立不安,夜不能寐;乏力,头晕,纳差;服氯丙嗪后减轻,但仍烦躁,悲观,大便干结。月经未净,经期紊乱。脉弦,苔白腻。治以化痰润燥。
处方:炙甘草5克,淮小麦30克,陈皮10克,姜半夏10克,竹茹10克,炙远志5克,石菖蒲4.5克,白金丸(分吞)4. 5克,白芍15克,大枣7枚,指迷茯苓丸(包煎)30克,7剂。
10月24日二诊:服上方两剂后,矢气多。5剂后,情绪能控制,精神较前好些,但仍不能看书用脑。昨起西药已全部停服。口干,纳差。腻苔已化,但舌红开裂,脉滑。月经已净,大便隔日一行。治予养阴润燥。
处方:炙甘草5克,淮小麦30克,鲜生地30克,玄参10克,麦冬10克,枸杞子12克,石斛12克,生白芍20克,生麦芽1 5克,茯苓12克,白石英(先煎)15克,大枣7枚,7剂。
10月31日三诊:躁动已控制,但时有心悸,口干,大便干结。舌红,脉细滑数。治从原法。予10月24日方去茯苓加谷芽15克,火麻仁(研)1O克。7剂。
1 1月7日四诊:无躁动,但夜寐不安,口干,纳差,乏力。脉弦滑,舌红,开裂,苔干。治当滋阴和胃。
处方:炙甘草5克,淮小麦.30克,鲜生地30克,麦冬10克,玉竹10克,石斛12克,生白芍10克,火麻仁(研)10克,丹参12克,谷麦芽各10克,陈皮6克,白石英(先煎)15克,大枣7枚,14剂。
11月28日五诊:精神爽朗,情绪稳定,唯夜眠梦多,纳欠佳,大便不畅。脉弦细,舌胖中心剥。治以原法。予11月7日方去鲜生地,加制川军4.5克,大腹皮10克。7剂。
案3.郭某,女,57岁,退休工人。岳阳医院门诊号76/13147。1978年5月9日初诊。右腿阵发抽掣,面部肌肉膶动,全身阵发触电样感觉,反复发作已十年。发时心情焦急,大便偏干。脉弦细,舌淡中剥。此属血虚生风,筋脉失养。治以滋阴润燥,养血柔肝。
处方:炙甘草4.5克,淮小麦30克,炒白芍15克,紫石英《先煎》12克,枸杞子9克,石决明(先煎)15克,钩藤(后下)12克,桑寄生15克,鸡血藤15克,枳壳4.5克,童子益母草15克,大枣5枚,7剂。
5月16日二诊:服药后焦虑感已除,右下肢抽掣尚作,胸闷,时有泛恶,口干欲饮,大便干结。脉弦细,舌淡中剥。治从原法。予5月9日方去枸杞子、石决明、童子益母草,加火麻仁(研)9克,丹参9克,女贞子9克,龙骨(先煎)15克,牡蛎(先煎)30克,炒白芍加至30克,14剂。
5月30日三诊:诸症较减,脉细,舌红中剥。治从原方出人:淮小麦30克,炙甘草4.5克,大枣5枚,炒白芍30克,紫石英(先煎)12克,丹参9克,鸡血藤15克,钩藤(后下)12克,枳壳9克,佛手9克,7剂。
6月6刚囚诊:抽搐未止,脉细,舌红中剥。再予原法出人:淮小麦30克,炙甘草6克,大枣3枚,炒白芍15克,阿胶(烊冲)9克,丹参12克,鸡血藤1 5克、钩藤(后下)12克,夏枯草9克,生牡蛎(先煎)30克,7剂。
6月13日五诊:服上方后大好,抽搐已止。脉细,舌红中剥已减。于6月6日方,大枣加至5枚。10剂。
案4.王某,男,42岁,工人。岳阳医院门诊号80/98168。1981年4月17日初诊。1980年11月15日一12月25日曾因“病毒性心肌炎”住院。诊前十天患感冒,初诊时感冒虽愈,但心悸明显,动则加重,伴胸闷、气急。经心电图检查:频发房性早搏10次/分以上。脉弦细无力结代。治以养心复脉化痰。
处方:炙甘草6克,淮小麦30克,大枣5枚,赤白芍各1O克,白石英15克,丹参12克,瓜蒌皮12克,朱茯苓12克,柏子仁10克,远志5克。14剂。
5月8日二诊:心悸、气急、胸闷减而未已,动则转甚,伴下肢酸痛。复查心电图:房性早搏,偶发0-1次/分。脉细,偶有结代,苔薄。治从原法。予上方,加独活9克,牛膝12克。7剂。
5月15日三诊:平时已无心悸,劳累后气急、胸闷,偶见,早搏。大便畅,夜梦多。脉弦,苔薄滑。治从原法。予上方加枣仁粉(吞)6克。7剂。
案5.吴某,男,20岁,学生。岳阳医院门诊号73/26723。1980年9月9日初诊。1972年开始阵发喉中痰鸣,出现眨眼等动作,逐渐手足抽动,日间发作,入夜消失。脑电图提示为癫痫。手足易出汗。脉弦,苔薄腻。治拟缓急镇摄。
处方:淮小麦30克,炙甘草6克,大枣7枚,炒白芍15克,白石英(先煎)12克,太子参1 5克,女贞子10克,桂枝.6克,龙骨(先煎)1 5克,生牡蛎(先煎)30克。14剂。
9月23日二诊:服药后未见发作,咽中觉有物梗,夜寐不安。脉弦,舌淡,苔薄腻。治以化痰缓急。
处方:淮小麦30克,炙甘草9克,大枣7枚,炒白芍15克,白石英(先煎)15克,女贞子10克,枳壳10克,陈皮6克,姜半夏:10克,茯苓10克,白金丸(分吞)4.5克。14剂。
10月7日三诊:病情稳定,未见发作。苔脉同前。再予原方14剂。
10月21日四诊:癫痫已停,但夜寐不安、喉中似梗仍然。舌尖红,苔薄黄,脉弦滑。治从原法:
淮小麦3O克,炙甘草9克,大枣7枚,炒白芍12克,白石英(先煎)12克,生黄芪18克,太子参15克,远志4.5克,茯苓10克,石菖蒲4.5克,白金丸(吞)4.5克。
从上述五案,可以初步看出金老用甘麦大枣汤的主要规律:
1.病情各不相伺,但不离乎“紧张”二字。具体表现为“心神不宁”与“肝苦急”,皆由阴血不足所致。血虚则内脏失于滋养,阴虚则不足以为阳之守,故心肝之阳气浮动,而出现“不宁”与“苦急”等现象。《内经》云:“燥者濡之,急者缓之……惊者平之。”故治选甘麦大枣汤用甘缓柔润之品。金老用本方时,常仿叶天士法加芍药、石英二味。石英有白、紫两种,白者人气分,紫者入血分,性微温而质重,故能镇纳浮阳,以定惊悸、安心神。白芍酸苦微寒,与甘草配伍则酸甘化阴。仲景用芍药甘草汤治“脚挛急.”,足见缓急之功甚佳。甘麦大枣汤中加石英、白芍二味,增强了安神与缓急的作用。
2.本方治疗心神不安为主症的病人,常需配伍安神药。本文案1的失眠与案4的心悸病人,金老认为多属心阴心血不足,故经常选用养心安神药,如枣仁、柏子仁、远志、茯神、丹参、夜交藤等。龙骨、牡蛎、磁石等重镇安神药,则往往要在病人心悸怔忡,出现筋惕或惊厥等症状时出才用,即如案5痫证和案3筋惕。朱砂一味常拌灯芯、茯苓等,以强安神。
3.肝脏体柔而用刚。肝藏血,其体柔润;肝为风脏,其阳易动;又为将军之官,其性刚而急。肝主筋,若肝之阴血虚亏,不能配阳,肝阳偏亢,其动急,则见拘挛、膶动、抽搐。故治疗用甘麦大枣汤常配伍养阴柔肝、熄风舒筋的药物,重用白芍、甘草,并加阿胶、枸杞子、女贞子、丹参、鸡血藤、桑寄生、钩藤、石决明之类,以增强缓肝之力。本文案3即用此法。
4.本方治疗癫狂和梅核气等症时,常与化痰药配伍。本文案2和案5皆用此法。这些病人多由情志所伤、肝气不舒、气滞液聚而生痰,继则痰气交阻或痰迷心窍而发病。故金老常在甘麦大枣汤中加枳壳、陈皮、半夏、茯苓、远志、石菖蒲、指迷茯苓丸、白金丸等行气、化痰、开窍药。若见苔黄、口苦等症,而痰有化热之势,可酌加竹茹、黄连等品。
5.案5癫痫证第一诊处方,为加味甘麦大枣汤与桂甘龙牡汤的合方。仲景《伤寒论》用桂甘龙牡汤治“火逆下之、因烧针烦躁者”,而未及治痫证。但《金匮要略》风引汤却用桂甘龙牡合紫石英治痫证,其主治只说能“除热瘫痫”。而《外台秘要》则叙述较详,说:“疗大人风引,少小惊痫掣疭,日数十发,医所不能疗,除热镇心,紫石汤(即风引汤)方。”又载,“永嘉二年,大人小儿频行风痫之病,得发倒不能言,或发热半身掣缩,或五六日或七八日死……合此散,所疗皆愈”。可以看出,风引汤所治是发热痉厥,且可能有传染性。方中大黄、石膏、滑石、寒水石除热,桂枝抑肝风,甘草缓筋急,龙骨、牡蛎、石英镇惊。据《外台》记载其疗效颇可。本文案5的痫证显非热病,所以金老不用风引汤中的除热药,而只取镇惊宁心之品,与甘麦大枣汤配伍,再加白芍以配甘草。重镇、安神、甘缓三法同用,故收效颇佳。
6.视患者的正气盛衰而加味用药。案2病人,精神失常,苔薄腻,服甘麦大枣汤合化痰开窍药后,情绪自制、舌苔化尽,但出现舌红开裂、口干等伤阴症状,即加生地、麦冬、玉竹、枸杞子、石斛、玄参等养阴之品。案5病例,久病癫痫,而见舌淡、易汗等气虚征象,故于主方中加参、芪等补气之品。
7.金老抓主症、定大法、选主方的同时,随时注意其兼症而用药加减,力求药证丝丝入扣。如头痛加川芎,便干加火麻仁,胸闷痛加丹参、瓜蒌皮,肛周湿疹、肛裂出血、苔黄腻,加地榆、黄芩、茯苓、当归等。(吴敦序撰写)
注:金寿山,浙江绍兴人,生于1921年。家学渊源,自幼攻读《伤寒论》、《金匱要略》及溫病学说等中医名著。1936年来上海行医,并执教于上海中国医学院。1956年起先后任上海中医学院伤寒、溫病学教研室主任,中医学基础教研组组长,教务处副处长,上海中医学院副院长,中医文献研究所所长。主要论著有《溫病学讲义》、《溫热论新编》、《续广笔记》、《金寿山医论选集》,《金匮诠释》、《温病释要》等。
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