肠梗阻中医诊治讨论与体会

04-17  3488  来源:华夏中医论坛 

肠梗阻中医诊治讨论与体会

互联网《中医药论坛》王叔文超级版主建议开展病例分析,非常赞同。在此选一个现代中医医案,供大家讨论,发表高见。

张某,男,80岁。腹胀、阵发腹痛、食少、大便数日一行两周。查腹部膨隆,叩鼓,肠鸣少,可闻及高调肠鸣。一般情况尚可。脉象大体正常。舌淡苔白厚腻。请问此属中医何病证?如何治疗?(治法与方药) 河间金栋.2010-04-26.

下面将全文登录于下,请诸位贤达之士对照。

《医学中西结合录•第十四章•外科病•第二节肠梗阻》“案2。高年不全肠梗阻”

“张某,男,80岁,威县张王母村人,2002年4月15日请出诊。腹胀、阵发腹痛、食少、大便数日一行两周。查腹部膨隆,叩鼓,肠鸣少,可闻及高调肠鸣。一般情况尚可。脉象大体正常。舌淡苔白厚腻。血压130/70mmHg。按不全肠梗阻处理如下:

①支持输液。

②川朴15g、枳实10g、生大黄10g、生石膏粉10g、桂枝15g、川芎8g、红花5g、香附8g、三仙各10g、陈皮10g。首煎20分钟,二煎40分钟。共剩药液250ml左右。分两次服,每服送下槟榔四消丸3g,大便通下后止后服。1剂即愈。”

按:因案2是承“案1 连用8剂大承气汤治愈肠梗阻”而来,赵先生认为肠梗阻相当于中医的肠结病,概系受近代中医大家张锡纯先生之启发师承而来。

赵先生在“案1 连用8剂大承气汤治愈肠梗阻•诊断和讨论”中说道:“①此例已有西医诊断,但须知,单就西医而言,急腹症诊断也主要不靠辅助检查,而主要靠病史、体检和医生的经验。各种化验都没有帮助。透视只能做出有梗阻的诊断,却不能告知什么原因造成的,更不能告知治疗原则。没有透视手段时,西医就靠病史和腹部体检诊断肠梗阻。单用中医知识,是否能迅速做出诊断?一般说来,相当困难。张锡纯先生,有几例肠结治愈案,读者可参看。②肠梗阻或肠结这个病,倒是中西医认识基本相同的。③通俗说肠梗阻的病理,就是肠子不通了。肠结也是此意,所以,此病的中医诊断倒是辨病的。治疗上也是辨病论治的。自然也有辨证论治的因素。……梗阻不全,我主张中西医结合治疗。西医方面主要是支持输液和胃肠减压,中医方面就是用大承气汤加味--原方加活血药。”

而在“案1 连用8剂大承气汤治愈肠梗阻•关于治疗的讨论”中说道:“①承气汤就是顺气或通气的方子,方名的含义如此。肠梗阻或肠结就是肠子不通气了。要通气,自然要用承气汤。梗阻是严重的不通气,自然要用大承气。凡是治疗急腹症,用大承气汤时,我大多要加上活血药,因为气滞还容易伴有血瘀,何况气不通!②连用8剂大承气,就没有顾虑吗?当然要考虑周到些。古人用大承气是有不少禁忌。为什么你敢如此大胆。主要是有输液支持做后盾--不应还可以抽出来,不怕过下会出现严重后果。③不积极手术而大用峻攻法,不怕死人要负责吗?不怕。因为我知道什么时候非手术不可,而且我可以亲自手术。”

因胸有成竹,故铿锵有力而掷地有声。时人敢否?如却波渔翁先生或可以说道:敢也!其所治愈之病例便是明证。虽熟读经典,但尚须会灵活运用,“熟读王叔和,还要临症多”。虽知会灵活运用,但尚须会结合西说。愚见以为这就是继承、是发展、是创新!是贤达的现代中医,是中医之智者。中西医结合在急腹症的治疗上,经临床验证,疗效是确切的,是毋庸置疑的。愚见“中西合参,赛过神仙”矣!不知诸位贤达之士是否认同此语?

所以此病相当于中医的“肠结”病;证属肠道粪(燥)结,壅滞不通(肠道气滞证)。治以行气导滞,轻下燥结,佐以活血。方用小承气汤加味。

河间金栋后言:

1. 关于疾病病名诊断的讨论

疾病诊断就是确定疾病的种类和病名。病名是中医学在长期临床实践中产生和发展起来的重要概念,是中医学术体系中的重要内容。病名代表着该具体病种的本质及特征,因而病名诊断是中医诊断不可缺少的部分。

通过阅读古代医籍、医案、医话、医论等医史文献发现,历代医家由于对疾病认识的角度不同,从而导致对疾病的命名形式不拘一格,随意性、主观性比较大,以致出现一病多名、名同病异等病名不规范现象。为此国家相继出台了中医规范性标准,如《中医临床诊疗术语》、《中医病证分类与代码》等国标文件。对中医的可持续发展,引导向标准化、规范化、国际化发展迈出了至关重要的一步。

目前,我国中西医两种医学并存,而且可能长时间如此。由于中西医是两种截然不同的理论体系,文化背景也大不一样,所以对于病名的定义、标准,是不一致的。

最近,国家中医药管理局出台了《中医病历书写基本规范(征求意见稿)》,在第一章第十条中规定:“病历书写中涉及的诊断,包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断”,所以愚见认为凡中医病历、病案、医案、病例等的诊断,当皆以此为标准。

1.1 内科疾病诊断(病名诊断)--肠结

按照国标1997《中医临床诊疗术语•疾病部分》的标准,此病例当诊为“肠结”病。属《内科•脾系病类》,云:“肠结,多因腹部手术损伤,或实邪内结,使肠体活动异常而搏结不通,气机阻塞所致。以腹痛、呕吐、腹胀、便秘为主要表现的内脏痹病类疾病。”

按:肠结之病名,当首见于张锡纯《医学衷中参西录》。原文出处,见于⑴《医学衷中参西录•医方•治燥结方》中三个方子的方解和病案,即硝菔通结汤、赭遂攻结汤及通结用葱白熨法(注:时贤赵洪钧先生之所指“张锡纯先生,有几例肠结治愈案,读者可参看”正指此);⑵《医论•阳明病三承气汤证》中的方解和病案。故《中医大辞典》云:“肠结:②病名。见《医学衷中参西录》(1957年重订版)第一册卷三。指因怒后过食生冷硬物而至肠道阻塞不通的病症,即肠梗阻。”时贤赵洪钧先生的诊断确切。

以上病名之诊断为“肠结”,当为规范病名。

“历代医家由于对疾病认识的角度不同,从而导致对疾病的命名形式不拘一格,随意性、主观性比较大”,受其影响,临床上仍然会出现“一病多名、名同病异等病名不规范现象”。所以,诸位贤达之士诊为“腹痛”、“腹胀”、“便秘”、“积滞”、“便闭”等病名虽不为过错,但终莫如诊为肠结病规范。

又,若按照《中医病证分类与代码》(国标GB/T15657-1995)之标准,此病例又可诊为“卒腹痛”(BNP091),属“内科病•脾系病类•卒腹痛病”。

1.2 急诊科、外科病名诊断-卒腹痛

卒腹痛,是指腹中脏腑失和,气机不畅,血脉受阻,小络绌急而引起腹部突然疼痛的常见急症。本病病名首见于晋•葛洪《肘后备急方》。

卒,通猝(古今字),突然、急迫之义。卒腹痛,即急腹痛,与西医之急腹症相同。如《中医临床大全•腹痛•科研进展》:“腹痛之急重者,有相当一部分属于现代医学所称之‘急腹症’。对于这部分病例,采用中医或中西医结合的方法治疗,有较好的疗效。”普通高校中医药类规划教材任继学主编《中医急诊学•第五章常见中医急症•第十三节卒腹痛》云:“西医的急腹症可参考本篇内容论治。”

急腹症属外科病,而肠结病属中医内科病,妥否?

由于中西医是两种截然不同的理论体系,文化背景也大不一样,所以对于病名的定义、标准,是不一致的。所以高校中医本科教材中医内科、中医外科皆不载录,却分属于中医急诊学。但有一些中医权威性著作是将其列入中医外科疾病的。如顾伯华主编的《实用中医外科学》第七章则收录“急腹症”的诊治。

急腹症因包括西医的多种疾病,如消化性溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、急性阑尾炎、急性腹膜炎、胆道系统感染和胆石症、急性胰腺炎、胆道蛔虫病等疾病,病种较多而复杂,所以单纯诊为卒腹痛,莫若诊为肠结病更为合理。

1.3 关格病

顾伯华主编的《实用中医外科学•第七章急腹症•第二节急性肠梗阻》(上海科学技术出版社,1983年版):“急性肠梗阻在祖国医学文献中有颇多类似的记载。我国最早的医学著作《内经》一书中就有类似肠梗阻症状的描写:‘饮食不下,膈塞不通,邪在胃脘’(注:指《灵枢•四时气第十九》)。后世医书对这方面的论述更多,它可以包括在‘关格’、‘肠结’、和‘腹胀’等门类之中。明代《医贯》中称;‘关者不得出也,格者不得入也’、‘关格者,忽然而来,乃暴病也,渴饮水浆,少顷即吐,又饮又吐,唇燥,眼珠微红……’。又如《医学入门》云:‘关格死在旦夕,但治下焦可愈,大承气汤下之。’”

按:关格一词,在中医文献中所指颇多,具体的涵义较广,如有指病证者,有指脉象者,有指病理状态者等。指关格为病证者有四种:⑴呕吐和小便不通互见;(张仲景在《伤寒论》中正式作为病名提出,该书《平脉法》篇曰:“关则不得小便,格则吐逆。”认为关格是以小便不通和呕吐为主证的疾病,属于危重证候。)⑵呕吐和大小便不通互见;⑶为劳损之别名;⑷大小便皆不通。

为何肠梗阻属中医之关格病证,因肠梗阻具有四大症状,即腹痛、呕吐、腹胀与便闭。《医贯》称“关者不得出也,格者不得入也”。便闭乃大便不通、不得出也,可曰关;呕吐乃不得入也,可曰格,故肠梗阻又有关格之称谓。但目前此说已经逐渐淡出,被另一种疾病所独自占用,即关格病与西医的尿毒症相同,“⑴呕吐和小便不通互见”者,业界已达成共识。

如《中医大辞典》:“①病名。①小便不通名关,呕吐不已名格,小便不通与呕吐不止并见名为关格。……本证多系癃闭的严重阶段,可见于尿毒症等疾患。”

杨思澍、张树生、傅景华主编的《中医临床大全•第一章内科•关格•释名辨类》(北京科学技术出版社,1991年版)云:“一般认为小便不通曰关,呕吐不止曰格,小便不通与呕吐不止并见的曰关格,凡上述二症并见的可称为关格病。现代医学中各种疾病导致急、慢性肾功能衰(注:指尿毒症)的可参照本篇所论关格病进行辨证论治。”

黄文东总审、方药中等主编的《实用中医内科学•各论•第五章肾系病证•关格》(上海科学技术出版社,1985年版):“关格属于危急重症,多见于水肿、癃闭、淋证等病症的晚期。……【范围】 西医泌尿系统疾病引起的慢性肾功能减退,如慢性尿毒症,包括慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、肾小球动脉硬化性肾病、肾结核、糖尿性肾病、肝肾综合征以及肾先天性遗传性疾病(最常见为多囊肾)等;肾后性尿毒症,包括肾、输尿管多发性结石,各种原因引起的尿潴留等;其他……等疾病的晚期引起急性肾功能衰竭者,均可参考本篇内容进行辨证论治。”

新世纪第二版全国高等中医药院校规划教材周仲瑛主编《中医内科学•下篇各论•第五章肾系病证•附 关格》:“关格是以脾肾虚衰,气化不利,浊邪壅塞三焦,而致小便不通与呕吐并见为临床特征的危重病证。分而言之,小便不通谓之关,呕吐时作称为格。多见于水肿、淋证、癃闭的晚期。”

1.4 参照物:西医疾病--肠梗阻

西医认为,凡肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道,称为肠梗阻,是外科常见的急腹症之一。肠梗阻不但可引起肠管本身解剖与功能上的改变,并可导致全身性生理上的紊乱,临床表现复杂多变,所以若诊、治不及时,失治或误治,则有生命危险。

根据病因可分为机械性肠梗阻、动力性肠梗阻、血运性肠梗阻三类;

按肠壁有无血运障碍又分为单纯性肠梗阻和较窄性肠梗阻;

按梗阻的部位可分为高位(如空场上段)和低位(如回肠末端和结肠)肠梗阻;

根据梗阻的程度又分为完全性和不完全性肠梗阻以及按发展过程的快慢还可分为急性和慢性肠梗阻等。

而是否为肠梗阻,根据痛(腹痛)、呕(呕吐)、胀(腹胀)、闭(停止自肛门排气、排便)四大症状和腹部可见肠型或蠕动波,肠鸣音亢进等,一般可作出初步诊断。而腹部X线透视对肠梗阻帮助很大,是确诊的依据。如果只靠中医之四诊,则有诊断之缺陷。中医可确诊为气滞证型,或阳明腑实证,这是中医证候名的诊断,但只有此还是不够的,因为必须还有中医病名及西医疾病名的诊断,这对于恰当、合理筛选具体施治方案有很大帮助,并决定病人的预后。

时贤赵洪钧先生说道:“单就西医而言,急腹症诊断也主要不靠辅助检查,而主要靠病史、体检和医生的经验。各种化验都没有帮助。透视只能做出有梗阻的诊断,却不能告知什么原因造成的,更不能告知治疗原则。没有透视手段时,西医就靠病史和腹部体检诊断肠梗阻。”其病例案2就没有交代使用辅助检查如腹部透视等,对此不敢苟同。实际上目前之临床,还是必须做相应的辅助检查为妥,一是为了明确诊断,二是为了防止发生医疗纠纷后处于被动地位。为了给病人省钱,而放弃一些必要的检查,是不可取的。

从案2看出,病人无呕吐症状,考虑是低位肠梗阻,结肠粪块堵塞后梗阻,这在高龄患者中非常多见(临床观察,老年人肠梗阻以肿瘤及粪快堵塞为常见)。病人平时或有习惯性便秘,并未在意,后发展为(不完全性)肠梗阻。所以临床上若遇到此类病人,不要急于治疗,首先应明确诊断。不妨做一个腹部透视,最简单不过了,既方便省事,又价格便宜。

对于急腹症这类病人,病史和腹部查体最为重要,中医脉诊相对来说关系不大,除非特别严重发生休克了。所以案2对脉象的交代为大体正常,而采取“舍脉从症”的诊断方法。

在腹部查体中,虽中医也有腹诊,但必须结合西医的腹部查体和腹部听诊,如这个病例中的“查腹部膨隆,叩鼓,肠鸣少,可闻及高调肠鸣”,若结合西说,诊断不成问题,如时贤却波渔翁先生说道:“‘高调肠鸣’当考虑不完全性肠梗阻。属中医‘积滞’‘便闭’范畴”。因为“参西”对疾病的诊断,可以提供真实可靠的临床资料和信息,以防止误诊。此乃“中西合参,赛过神仙”矣。

因为有了西医这个参照物,西医诊为肠梗阻,与中医的肠结病相同,所以诊为“腹痛”、“腹胀”、“便秘”、“积滞”、“便闭”等病名虽不为过错,但终莫如诊为肠结病规范。

2. 关于疾病证候诊断的讨论

中西医在诊治疾病方面最大的不同点是,中医长于辨证(处方用药)治疗,而西医长于疾病的诊断。因为西医有现代化的仪器,为疾病诊断提供确切的依据。由于中西医理论体系不同,文化背景不一,所以对疾病(病名)的诊断,是不一样的。但是在临床上,条件允许的情况下,中医还应有疾病(病名)诊断。这是因为:

辨证论治虽是中医学认识疾病和处理疾病的基本原则,也是中医学理论体系主要特点之一,但是中医学在认识疾病和处理疾病的过程中,既强调辨证论治,又讲究辨证与辨病相结合。

辨证与辨病,都是认识疾病的思维过程。辩证是对证候的辨析,以确定证候为目的,从而根据证候来确立治法,据法处方以治疗疾病;辨病是对疾病的辨析,以确定疾病的诊断为目的,从而为治疗提供依据。辨证与辨病都是以病人的临床表现为依据,区别在于一为确立证候,一为确诊疾病。

有时临床上疾病(病名)难确诊,即病名虽无,但证候必具。如果没有证候诊断,很难处方用药。

从这个病例可以看出,中医证候诊断为:肠道燥结,壅滞不通(肠道气滞证)。肠道气滞证名,见于《中医病证分类与代码》GB/T15657-1995(ZZFV40)。相类似诊断愚见认为也可以诊为:气滞证、阳明府实轻证、腑实热结轻证等证型。

3.关于治疗的讨论

一般情况下,诊断明确,治疗效果才佳、才理想;而诊断不明,治疗则会盲目,针对性较差,效果就欠佳。但是中医治病有时会例外。为什么?

首先与每个人的临床经验有重要关系。如时贤赵洪钧先生说道:“单就西医而言,急腹症诊断也主要不靠辅助检查,而主要靠病史、体检和医生的经验。”中医更是如此,历代著名医家的医案及著作便是明证。然而临床上有时的确如此,但是还要注意,经验有时也会失准。

其次是中医强调“辩证施治”,即证候明则治疗准。有时临床上病名虽无,即疾病尚未确诊,但有证候诊断就可以施治了。西医也不是诊断明确了才治疗的,有时也是边治疗、边诊断。

目前我国医学是两种医学并存,而西医处于主导地位、是主流,有时中医治病必须参照西医这个绝对参照体系。为什么?为了明确诊断,防止误诊、误治。

比如中医诊为肠结病,是不是肠梗阻?首先必须明确诊断。只有诊断明确,治疗才会有针对性、效果才会更好、才会更彻底。

肠梗阻属急腹症,病情复杂多变,到底是采取非手术保守治疗还是手术治疗,必须通过住院后临床观察。但是从这个治验病例所交代的情况分析,好像是门诊治疗。这就是“艺高人胆大”。

西医认为,肠梗阻的治疗原则是矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻。具体治疗方法要根据肠梗阻的类型、部位和病人的全身情况而定。但无论手术与否,均需应用基础疗法,即基本处理的方法。这就是禁食水、胃肠减压、矫正水电解质紊乱和酸碱平衡、防治感染和中毒及镇静解痉等对症处理。所以如果诊断不明,盲目或凭经验施治,就违反了“禁食水”的治疗原则,结果可能适得其反、加重或延误病情,临床有时会遇到此种情况。如因“腹胀、腹痛、便秘”而单纯使用中药通便治疗,大便虽有、已解下,但病情就是好不了,症状就是不能缓解,最后应病人或家属的要求,到医院一检查是肠梗阻而住院治疗。

对于单纯性粘连性(特别是不完全性)肠梗阻、麻痹性或痉挛性肠梗阻、蛔虫或粪快堵塞引起的肠梗阻,肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻,肠套叠早期等,住院后在密切观察病情的情况下,可先采取非手术治疗的方法。非手术治疗的方法除前述基础治疗外,中医中药治疗是必不可少的有效方法,这就是经过临床验证、疗效确切、曾经风靡一时的中西医结合治疗急腹症。

中西医结合治疗急腹症,既不是单纯的中医中药疗法,也不是既往消极的保守疗法,更不是纯粹的手术疗法。它是在应用中西医结合的方法对疾病明确诊断、辨证分型的基础上,采取主动、进攻、积极的治疗方法。其疗法内容是十分丰富的,既包括中医各种疗法,如中草药、针灸、推拿等;又包括西医各种疗法,如西药(抗生素、解痉止痛药等)、手术、胃肠减压、输液等;还有各种新疗法,如颠簸疗法治疗肠扭转,总攻疗法治疗胆石病等。所以首先必须要有正确的西医诊断和中医辨证分型,才能选择适宜的治疗方法,取得预期的效果;其次是严格掌握中西医结合的非手术疗法和手术疗法的适应症;第三在治疗过程中一定要严密观察病情变化,及时作出相应处理,以保证病人的安全。

肠梗阻与中医的肠结病相同,近代中医大家张锡纯在《医学衷中参西录》中有详细记载。见于⑴《医学衷中参西录•医方•治燥结方》中三个方子的方解和病案,即硝菔通结汤、赭遂攻结汤及通结用葱白熨法;⑵《医论•阳明病三承气汤证》中的方解和病案。所以时贤赵洪钧先生在其基础上灵活变化,加减化裁,以治疗肠梗阻,效果颇佳。

在“案1 连用8剂大承气汤治愈肠梗阻•关于治疗的讨论”中说道:“①承气汤就是顺气或通气的方子,方名的含义如此。肠梗阻或肠结就是肠子不通气了。要通气,自然要用承气汤。梗阻是严重的不通气,自然要用大承气。凡是治疗急腹症,用大承气汤时,我大多要加上活血药,因为气滞还容易伴有血瘀,何况气不通!②连用8剂大承气,就没有顾虑吗?当然要考虑周到些。古人用大承气是有不少禁忌。为什么你敢如此大胆。主要是有输液支持做后盾--不应还可以抽出来,不怕过下会出现严重后果。③不积极手术而大用峻攻法,不怕死人要负责吗?不怕。因为我知道什么时候非手术不可,而且我可以亲自手术。”

《伤寒论•255条》云:“腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤”《金匮要略•腹满寒疝宿食病脉证治》云:“病者腹满,按之痛者为实,可下之”,宜大承气汤。腹满即腹胀满,中医辨证当辨虚实,何者为虚?何者为实?《经》旨有言“按之痛者为实”,拒按为实,结合西医的认识,腹胀满或疼痛,体格检查腹部触诊有压痛。“腹满不减,减不足言”,是指腹部胀满或疼痛,不减轻,既便是偶尔减轻,也是微不足道的,即持续性腹部胀满或疼痛。综合两条经文,其主要症状是腹胀满疼痛,按之痛,拒按,有压痛,根据大承气汤的适应症,此时“燥屎”已成,还当有大便秘结(便闭)症状,“若不大便六七日,恐有燥屎”,当用攻下之法,大承气汤峻下阳明腑实之燥结。可见中医经典《伤寒杂病论》记载大承气汤是阳明腑实证的绝对适应症。据现代药理研究,大承气汤具有泻热、通便、抗菌、排毒、解痉,增加胃肠道蠕动、增加胃肠道容积,改善胃肠道血液循环和降低毛细血管通透性,促进腹腔内陈旧性血肿吸收,预防术后腹腔内粘连等多项功能,可用于治疗急性肠梗阻、粘连性肠梗阻、中毒性麻痹性肠梗阻等多种急腹症。对于一个禁食水的患者来说,如果服用大承气汤又显属不当,如何妥善处理呢?那就是当采取中西医结合的方法。

如果不结合西医的胃肠减压,直接予以大承气汤之煎剂,则有禁食水之嫌疑,有时会影响治疗效果或加重病情。此时,无论在诊断上还是在治疗上,中西医结合是最合适、最恰当不过了。大承气汤之煎剂可随胃肠减压之胃管注入,有时事半功倍,效如桴鼓,可起到神奇治疗效果。此乃“中西合参,赛过神仙”矣!

从本案例可以看出,赵先生所用药物是由小承气汤加活血、行气、通便药等组成。

小承气汤是由大承气汤去芒硝、减枳实、厚朴的用量而大黄用量不变而成。该方不用芒硝,说明本证燥实不甚,减枳、朴用量,亦说明其通下之力较大承气汤缓和,故适用于虽属阳明实热,但证情较大承气汤证为轻者。

现代药理研究认为,小承气汤具有泻热、通便、抗菌、排毒、解痉、除满等作用。常用于肠梗阻、腹部术后并发症等胃肠实热结聚较轻者。

本例高龄患者,又系不完全性肠梗阻,所以赵先生采用小承气汤加味,其义概在于此吧!

2010-5-6.

金 栋 河北省河间市人民医院

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