医话十、《内经》病机十九条浅释

2015-02-11  1684  来源:《名老中医阎镛疑难病医案医话》 

医话十、《内经》病机十九条浅释

《内经?至真要大论》篇讲述了著名的病机十九条.是以六淫及五脏分类疾病的病机和鉴别诊断的经验,对辨证施治具有参考价值和指导作用。现结合自己愚见分别浅释介绍,供讨论学习参考。为便于理解打乱原来顺序分别以六淫、五脏逐条简述:

(一)诸热瞀瘛,皆属于火

一般病人有热昏闷,视力不清,烦闷不悦,及肢体抽搐等症状时,病机为火。

(二)诸禁鼓栗,如丧神守,皆属于火

病人闭口不开,哆嗦,面颊振动,口齿叩击,腮部肌肉跳动寒战时,还有神识衰弱而心无所主,思维难以集中专一和健忘,神识恍惚等症状时,因热扰神明而丧神守者,病机为火。

为何寒战属于火呢?是由于某些原因引起阴或阳一方盛极,而壅郁于内,将另一方排斥格拒于外,迫使阴阳不能相维系,从而形成真寒假热,或真热假寒之复杂的症状。临床诊断时应结合脉象、舌色等全面判断,避免假象而误诊。

(三)诸逆冲上,皆属于火

气机升降为脏腑的正常功能。如胃气下降,肺气宣降,该降不降反而上冲是为逆。胃气上逆就呕、吐、呃逆、暖气;肺气上逆就咳嗽。血随气行,热迫血妄行,吐血、衄血也有之。病机属火。

(四)诸躁狂越,皆属于火

病人手足乱动不安静,行为举止失常,一丝不挂不避羞耻奔走在街上,用狂而越过生活常规的底线者,呼喊乱骂,有的自伤,伤人,俗称疯病,病机为火。

还有《伤寒论》治太阳病不解,热结膀胱,其人如狂者,用桃仁承气汤。桃仁、大黄、桂枝、芒硝煎服。蓄血发狂也用此方。

(五)诸痛肤肿,疼痛惊骇,皆属于火

因热盛于内,水随火溢,肢体出现浮肿。由于酸疼,常心神不宁,易惊恐等症状。病机为火。

(六)诸胀腹大,皆属于火

一般指肚子鼓胀。病机为热。

李东垣认为热胀少,寒胀多。此话可信。如肝硬化腹水、尿路结石小便不通的腹水、子宫肌瘤都有腹胀症状。应注意鉴别诊断。

(七)诸病有声,鼓之如鼓,皆属于热

如听到肠鸣音有金属声为肠痉挛,病机为寒。叩诊如鼓音多为气体充满肠道也为寒。因气遇热可化为水,肠里的气化不成水是热不足。

(八)诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热

病人呕吐酸水,迫不及待急于排泄者,病机为热。刘完素加入霍乱。常见食物中毒有急性吐泻者,砒中毒尤为明显,连肠道内的寄生虫都一并排出。

(九)诸转反戾,水液浑浊,皆属于火

一般病人转筋,角弓反张,肌肉僵直如破伤风病者;小便黄、赤浊而不清,见于湿热下注,病机为火。初起用治浊固本丸,后期革藓分清饮可治。

以上九条都为火、热,可见其在疾病中比例很高。火、热、温、暑皆为阳盛所生,其性皆属热,不同是热度上的差异。区别是:火为热之极,温为热之渐。温与热多为外邪所致,如外感风热。火可由外感之邪化生,如热极化火,湿郁化火等。亦可由内生,为机体阳气所生,如心火、肝火。六淫中的暑也属热证。其与火、瓤的区别在于季节。一般节气中的夏至到立秋之段季节的热病统称为暑。其他季节则称为热或温。如冬伤于寒,春必病温。

火为夏天的主气,火为阳邪其性炎上。火扰心神则心烦失眠,狂躁妄动,神昏谵语。火性炎上,常见面红,目赤,口舌生疮,或牙龈肿痛;诸逆冲上,呕吐、咳喘等;口干舌燥,小便短赤,大便秘结等津液耗伤之病。《内经?阴阳应象大论》指出:“壮火食气”。壮火是阳热亢盛之实火,有破坏性,最易损伤人体的正气,使病人出现全身性机能减退。

人的正常生理功能的活动要依靠火,这种火即为“少火”.也叫阳气。其养神柔筋,温煦脏腑组织,保证各脏腑的正常功能的运作。如心跳靠心阳,胃消化食物靠胃阳。朱丹溪说的“气有余便是火”。《内经》说“壮火食气,少火食(音Sl)气,牡火散气,少火生气”。讲明了“壮火…少火”的生理、病理意义。

火与热易生风动血,其侵犯人体,劫耗阴液,使经脉失其滋养濡润,出现四肢抽搐,目睛上视,颈项强直,角弓反张等症。属肝风内动的范围。诸热瞀瘈皆属于火,即是扼要地指出火热易生风的病机。热又可迫血妄行而致各种出血,如吐血、衄血、便血、尿血、皮肤发癍,妇女月经过多、崩漏等症。因心主血,五行属火,故肿疡疮等红肿热疼痛者均属火。能使人致病的六淫,火、热十九条占了九条,可见在疾病中占据多数。火热还包括了现代由于微生物、细菌、病毒在内,因感染而发热的多种流行病。有伤寒也有温病。

(十)诸暴强直,皆属于风

病人突然肢体强直,病机多为风。风与热的关系是,无热不生风,有风就有热。风为春天的主气。风为百病之长,善行,数变,为六淫中最重要的致病因素。其与寒、热、燥、湿、火都可结合,而侵袭人体,如风热、风寒、风湿等。《内经》云:“风者,百病之长也,风者,百病之始也”。《内经》所载之风多为外邪,没有神昏、口眼歪斜、牙关紧闭、失音、话言不利、半身不遂、瘫痪、抽搐、遗尿失禁等说。而这些症状,并非外邪,是由内伤气血所致。

(十一)诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒

寒为冬天的主气,为阴邪,易伤阳气,可使脏腑功能减退。寒邪直中少阴,心肾阳衰,则出现恶寒倦卧,手足厥冷,下利清谷,小便清长,精神萎靡,脉细微等症。如《伤寒论》少阴寒化证。

寒能影响血脉正常流动,使气血不通而痛。《内经》云:“痛者寒气多也,有寒故痛也”。常说寒是疼痛的主要原因。寒主收引,使经脉气血凝滞,血脉挛缩,肢体屈伸不利,拘急收引。

寒伤阳气,病后尿液清如水,凉如水,胃寒吐水液,鼻涕如水样,冷感,皆为寒。

(十二)诸痉项强,皆属于湿

病人出现肌肉痉挛,项部肌肉强硬不柔和时,病机为湿。

湿为长夏的主气,为阴邪,损伤阳气,使脏腑肢体功能受限。若伤脾阳,脾失健运,出现水肿、腹泻、尿少及头疼如裹,沉重感,关节肿痛,小便混浊,妇女白带多等。

(十三)诸涩枯涸,干劲皲揭,皆属于燥(本条系刘完素补加)

燥为秋天的主气,空气中缺乏水分湿润,气候干燥。燥伤津液,口鼻咽干,口渴唇裂。肺主皮毛,皮肤毛发不荣甚者皲裂,二便秘结。燥最易伤肺,肺喜润恶燥。肺气通天呼吸自然之气。立秋节令一到,燥伤肺咳嗽病就多起来。治咳润肺燥,天麦二冬常用,疗效明显。

一年中,风、寒、暑、湿、燥、火分治春夏秋冬四时,是六气正常的变化,是万物生长的自然条件,亦是人赖以生存的自然条件。《内经》:“人以天地之气生,

四时之法成”。正常情况下,六气的顺时变化不足以致人为病。若气候异常变化,急剧的寒冷暴热,如冬天应寒而反温,果树开花结不成果,空气中、土壤中一些致病原微生物冻不死,夏天应热而反寒。逮为非其时而有其气,这时人体抵抗力下降时就会生病。一旦六气成为致病因索就称六淫。淫有太过之意,常说的太过不及皆可为病。

(十四)诸风掉眩,皆属于肝

风证,有肢体摆动,或眼花看不清楚。这些症状多为肝风内动,属肝。

中医把六淫致病的症状,皆类比模拟自然界的事物和现象来阐述。如风是流动的,于是病人出现肢体摆动,游走性的疼痛,皆为风病。火性炎上,面红耳赤舌红为上火。一般生理机能亢进的多为火证及实证。反之机能降退的多为寒证和虚证。如胃寒不思饮食,完谷不化,官寒不孕等等。中医以此分析病因病机,据其所属,是寒,是热,确立相应的治疗法则,如热者寒之,寒者热之,虚则补之,实则泻之。这样逆从阴阳是有效可行的。这种认识已包含着控制论的萌芽,可用控制论中的“同构理论”来解释。这正是中医的科学所在。

(十五)诸寒收引,皆属于肾

《素问?气穴论》说:“积寒留舍,荣卫不居,卷肉缩筋,肋肘不得伸”。即经络、血脉、肌肉、肌腱收缩牵引。如天热时睡眠时四肢伸展如大字,寒冷时缩作一团。为什么属肾,肾为水火之脏,命门火衰,本身火力不足,生理机能皆减退,故属肾。治宜温补肾阳,如金匮肾气丸等。

(十六)诸湿肿满,皆属于脾

脾的功能运化水湿,参与全身的体液运作。运化失职,水湿不论停在那个部位,都可出现肿而满的症状。按之留有凹坑,很快复平。

湿聚积而肿,《医考》:“湿淫于内,脾土虚弱不能制湿,而湿内生也”。治宜健脾渗湿,燥湿利水。脾为人的后天之本,肾为先天之本。所以《内经》云“安谷者昌.绝谷者亡”,即常言的有胃气则能生,无胃气则死。能吃就能活,不能吃则死。故有胃气一败,百药难施。有了治病先治吃,看病先看绝的经验之语。

(十七)诸气臆都,皆属于肺

肺主气,司呼吸。气濆郁,濆字经查《说文解字》为肉羹也。郁的繁体字“静”意为茂盛。《古诗十九首》有“青青河畔草,郁郁同中柳”。还有草木腐臭,忧闷之意。古人用此字意思是气如在肉羹里,不通畅,不易散放出来。今人多译为凡病人烦满郁闷,都属于肺,是肺的宣降失常致气机不畅引起的。

肺朝百脉,肺宣降失常,大便、小便皆可不通。因为一是肺与大肠相表里的关系,二是肺还有通调水道的功用,临床诊断时皆应考虑。

(十八)诸痿喘呕,皆属于上

文中提到喘,即呼多吸少明显指肺,肺在上焦。痿指功能降退,如阳痿。痿在肌肉如肌肉萎缩,收缩功能受限制。今肺痿,是因肺热叶焦,诸藏无所禀气所为。呕也属于上焦之病,是胃气上逆。因肺统一身气机,故也联系来说。还应提及的是,呼多吸少之喘,还应考虑肾不纳气,不完全在肺,治疗应兼顾肾。

(十九)诸痛痒疮,皆属于心

病人身痒,生疮并疼痛者,病机为心。心五行属火,自然的火色红,性热,红肿热痛的炎症的炎字,就是火上加火。心主血,血热则痒,挖破就成疮,进一步肿痛皆来,甚者化脓,痒时火微,清热凉血生地之类药一般可解。

(二十)诸厥固泻,皆属于下

这里的下即指下焦,更指肾。肾为水火之脏,肾阴亏损,筋失所养,易病热厥。命门火衰,筋伸缩无力易病寒厥。肾开窍于二阴。水亏火旺则二便不通为固。火亏水旺,则二便不禁为泻。老年性便秘多为肺肾阴虚,肺失宣降,肾阴液亏损,二者都有联系。

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