医林采撷-----临证处方的确立（五）

6．了解名方的沿革，汲取其中思路演变，来改进临证制方技巧随着中医学的不断发展，一些成方的制方思想也在不断地发生变化，变得更为严谨，更为准确，更加全面，从而其疗效也随之进一步提高。例如，外感病解表方的制方思想的演变，从单一的辛温解表解膀胱经之邪，发展到辛凉解肺经之邪，经历了四个阶段的变化——首先始于《伤寒论》的辛温解表，采用单一辛温发汗的麻、桂二方。第二阶段是宋代钱乙的《小儿药证直诀》制定了人参败毒散，后来明代《摄生众妙方》又。将上方去人参加荆、防，改名为荆防败毒散。这是以荆、防、羌、独等辛温解表药代替了昔时的麻、桂，使辛温解表（解太阳经之邪）前进了一步，实现多元化。第三阶段是宋代《太平惠民和剂局方》制定的凉膈散，已经显现了从解膀胱经之邪向。解手太阴肺经之邪的过渡。第四阶段是金元时代李东垣制定了清心凉膈散（黄芩、栀子、连翘、薄荷、桔梗、竹叶、甘草），已经鲜明地突出辛凉解肺经之邪，清肺经之热。最后到了清代，叶天士提出“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”的著名论断，吴鞠通在此基础上，完成了专门用于温病辛凉解表的桑菊饮、银翘散的制定。至此，结束了历史上寒温不分的错误，建立了辛温辛凉同时并存的局面，使外感病解表法走上正确的道路。在了解了解表的发展过程及发展脉络后，我们在临床上治疗外感病的时候，就能够更好地运用解表法，使之针对性更强。例如我将辛温解表分成两种，即风寒外感而以肺闭咳喘为主要表现的时候，采用麻黄类方加减治疗；如果风寒外束，表气郁闭，导致发热恶寒、身痛无汗时，则采用羌活、防风等药剂，即以荆防败毒散为主来辛温发汗解表。实践证明，辛温发汗解除表郁，羌防胜过麻桂；而散寒定喘，则以麻黄类方为胜。辛凉解表，取银翘散中荆芥穗、薄荷、金银花、连翘以辛凉清透，多数情况下，考虑到当今小儿，内热多盛，多需加黄芩、板蓝根或生石膏等以清肺胃之热。

又关于少阳膜原理论的发展，加深了对半表半里证的理解，改进与丰富了对半表半里证的治疗方法。半表半里涉及少阳和膜原。膜原理论早在《黄帝内经》就已经被提出：“其间日发者，由邪气内薄于五脏，横连膜原也。”这条记载，语言虽然简单，但是对于膜原的位置，它与脏腑的关系，以及它与疟疾发作的关系等方面，已经有清楚的描述。暗示膜原地处脏腑之外，显然又非在皮毛，是为半表半里；又疟疾之休与作，乃疟邪出入于膜原与脏腑之间。对于这样一条重要记载，长期没有引起关注。直到明代末年，吴又可才在《温疫论》提出邪伏膜原，并制定了著名的达原饮（草果、槟榔、知母、厚朴、黄芩、白芍、甘草），治疗湿热疫初期邪在膜原，创造性地将膜原理论运用于治疫的临床实际。但是吴又可当初只提出“邪伏膜原”未意识到此疫邪是属于湿热性质。因而在达原饮方中，加入了白芍、知母阴柔碍湿之品。待到后来清代温病学家，纠正了这一不足：薛生白在他的《湿热病篇》中，在涉及膜原证时，明确提出“湿热阻遏膜原”，并在他的方药中去掉了知母、芍药滋阴碍湿之品，加上燥湿芳化之品（柴胡、草果、槟榔、厚朴、藿香、 苍术、半夏、菖蒲、六一散），从而消除了碍湿之弊，又强化了化湿功能，使处方更为合理，更为有效。与此相仿，俞根初在《通俗伤寒论》中，制定了柴胡达原饮，也作了类似的调整（柴胡、草果、槟榔、枳壳、厚朴、黄芩、青皮、荷梗、桔梗、甘草）。

在了解了膜原以及对于膜原证及其治疗沿革以后，我对这一问题也在不断深化，制方与用药也在不断发生变化。最初，治疗此证，往往照搬吴又可的达原饮原方。疗效不很稳定；后来在学习清代温病学家关于膜原学说及实践的研究进展以后，我在这方面的处方用药，也有了质的变化。现在我认为：出现三焦膜原证，一般都有湿，制方用药在化湿同时，要避免阴柔碍湿之品，临床我常仿俞根初的柴胡达原饮化裁加减；但也不能死守一方而不加减变化。由于临床情况的复杂多变，随着伴随症状的不同，我又进行了灵活的加减变通。

但是，我从临床实际又发现，对于三焦膜原证，制方用药。-二般要避免加入阴柔碍湿之品，但也并非绝对，任何一条规则，都可能有例外的情况。湿热不解，长期流连，有的病例有可能出现湿热化燥伤阴的现象。我在临床就遇到过这样病例：膜原证长期不解，寒热如疟证仍持续，但舌苔已呈现花剥苔，即残留的腻苔与剥脱同时存在，在应用柴胡达原饮加甘寒滋阴之品后，病情得到控制。