阎荣科-头痛医案5

头痛

案一：白虎汤证

张某，女，21岁，色织厂工人。勤奋好学，纺织工作已很辛苦，为完成自考学业，下班之后，仍诵文啃书。夜以继日，废寝忘食，心血暗耗，犹不知晓。当出现前额、巅顶痛时，为时已晚，虽废学而痛不止，历时一年半矣。

头痛时轻时重，多痛于午未之际，痛剧时头额筋脉怒张，抚摸按压均不减缓。询知五心烦热，眩晕少寐，易饥纳多，思饮思冷，大便于秘，一日一行。视其赤颊朱唇，舌红少苔。诊得脉象沉滑略数。

由痛位观之，病于阳明、厥阴二经，据症状辨析，则属肝肾阴虚，阳明火盛。治宜滋养肝阴，清降胃火，拟白虎汤加味：

石膏60g知母10g粳米15g甘草6g丹皮10g生地30g菊花10g三剂

二诊：头痛止，寐好转，时微眩晕，脉舌如前，原方续服三剂。

案二：芍药甘草汤证其一

王某，女，40岁。素争强好胜，凡事不遂心，便怒不可遏，迁怒他人，真河东吼狮，胭脂啸虎也。近因其子考试名落孙山，又气冲牛斗，肝火横逆，致头痛如劈，左颞、左眉棱骨痛不可忍，恶心欲吐，胸满烦躁，口干口苦，饮食不思，大便干秘，二三日一行。视其形瘦颊赤，舌红苔薄。诊得脉象沉弦有力。

观其脉症，知其怒气伤肝，肝火上逆为患，治宜平肝降逆，舒肝清热，拟芍药甘草汤加味：

白芍20g甘草10g柴胡10g紫贝齿15g石决明15g茵陈15g龙胆草10g二剂

服后至夜，疼痛渐止。

按：肝火横逆，肝阳上亢，故而头痛；肝气行于左，故左侧尤剧；眉棱骨痛，恶心呕吐，脉象沉弦，皆为肝木克土，肝火横逆之象。故用芍药、甘草、柴胡舒肝，介贝平肝，龙胆草、茵陈清肝，药证相合，故疼痛速杳。病虽得愈，然总须移情易性，大度宽容，方可断根。若性精依然、我行我素，常兴无名之火，病证必将彼伏此起，永无宁日。

案三：芍药甘草汤证其二

董某，男，75岁，退休职工。左侧三叉神经疼痛十余年，时轻时重，终不愈。近因诸多不快，复被异味刺激，致痛益甚，3～10分钟疼痛一次，每次持续二三分钟。服安乃近、卡马西平等止痛镇静药不见效应，遂求诊。

患者皓首苍颜，容貌痛苦，诊脉中适逢疼痛发作，只见额角青筋怒张，两手抱头，涕泪俱下，于原地打转，立坐皆非，其痛苦之状目不忍睹。舌微暗，苔薄白。询知纳呆嗳逆，矢气多，大便二日未行，体倦无力，头晕少寐。切得六脉沉弦。

沉为里病，弦主肝郁。由脉症观之，此为肝郁气滞，瘀阻经络。治当舒肝行气，活血通络。拟小柴胡汤加味：

柴胡12g黄芩10g半夏15g党参10g 白芍15g甘草6g

全虫10g蜈蚣2条桃仁10g红花10g二剂

二诊：疼痛不止，仅嗳气矢气得减。由是观之，显非单纯气滞血瘀。再诊其脉，沉弦中兼有细象，细为阴血不足之脉，以患者年高体弱，本非金刚罗汉之躯，加之久病消耗，津亏血少，脉络空虚，肝木失养而作痛也。以乙癸同源。故以滋水涵木为治，若执于剧痛皆实则谬矣。拟芍药甘草汤加味：

白芍30g甘草15g熟地24g山药12g山萸12g乌梅12g丹皮10g元参15g何首乌15g麦冬15g枣仁15g三剂

三诊：疼痛大减，一昼夜仅发一二次，且程度较前为轻。药已中病，令续服lO剂以获久效。

案四：半夏泻心汤证

李某，男，45岁，市委宣传部干部，中文系毕业，读尽三坟五典，文章锦绣生辉。1984年1月12日初诊。头痛15年余。时轻时重，时缓时急。轻缓时胀闷如裹，尚可工作；重急时剧烈难忍，伏案少动。日发二三次，每次持续l小时左右，书不能读，笔难以舞。作脑电图、脑CT检查，未见异常。服药针灸，总不得愈。询知素日脘腹痞闷，恶心嗳逆。头痛剧时，脘胀呕恶尤为突出，纳谷不香，二便尚可，口干，口苦，食冷则脘胀不适。舌苔黄腻，脉象沉缓不足。

诊腹心下痞，脐周无压痛。

脉症相参。此中虚而痰湿壅盛证也。《素问-通评虚实论》云：“头痛，耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”盖脾胃居中州，主运化，司升降，虚则运化无力，生痰成饮，升降失职，则清浊无序，故有头痛及上热下寒诸症之发生。

治宜补脾胃、化痰饮，方如半夏白术天麻汤。考半夏白术天麻汤有二：一为程钟龄制(半夏、天麻、茯苓、橘红、白术、甘草、蔓荆子)，一为李东垣创(半夏、天麻、白术、黄柏、干姜、苍术、神曲、陈皮、麦芽、党参、泽泻、黄芪、茯苓)。余于体虚脉弱、寒热夹杂者用东垣方；虚弱不甚。寒热不显者用钟龄方。本案心下痞满，上热下寒，此二方显然不若半夏泻心汤为妥。半夏泻心汤，可健脾胃、化痰饮、调寒热、启痞结，虽不言治头痛，然中气健运，升降有序。头痛岂能独存?拟：

半夏15g黄芩6g黄连4.5g干姜6g党参10g炙草6g藿香10g生姜6片红枣6枚三剂

并嘱节晚餐。少肥甘。

二诊：头胀痛明显减轻，胃纳增加，脘胀呕恶止，脉舌同前，守方续服三剂。

三诊：头痛止，诸症悉减，苔仍腻，嘱守方续服，苔净药停。

案五：瓜蒂散证

李某，男，16岁，学生。因“文革”故，数年废学，书本知识学得甚少。后学校恢复考试制度，功课负担甚重，终日舞墨诵文，不得少息。其父望子成龙心切，课余之外，另有作业。内外加压，积劳成疾，未已便头痛眩晕，疲劳、天热后尤甚。晕痛剧时呕吐痰涎，吐后则晕痛减轻，神气清爽。观其面色萎黄，形容瘦弱，神疲懈怠，舌苔白腻。

询知饮食不思，大便3～4日一行。腹诊一无所苦。切得脉象沉滑无力。

脉症相参，证属痰饮为患。盖用脑劳心，心脾两伤，忧思气结，痰饮遂生。观其状，病邪有外出之势，法宜因势利导，一涌吐之。涌吐之用，实倒行逆施之举。体质虚弱者，显属不宜，然不吐则邪无以出，证情若此，计将安出?仿黄龙汤制方之意，一用四君子汤以扶正，一用瓜蒂散以祛邪。拟：

党参10g白术10g茯苓10g甘草6g瓜蒂散3g(药汤送下)

二诊：药后呕吐痰涎约有碗余，头痛眩晕不再，谓头脑清晰，若拨云见日。此痰饮逐出故也。其后之治法，即调气机，健脾胃，使得痰饮不生，方为补天之道。拟小柴胡汤加味：

柴胡12g黄芩10g半夏10g党参10g甘草6g茯苓15g泽泻15g白术15g三剂

三诊：夜读深更，或气温偏高亦未晕痛。为除病根，原方续服三剂。后闻高考。蟾宫折桂。

案六：脾虚湿热证

聂某，男，33岁，农民。右侧眉棱骨疼痛6天，以上午8～12点为甚，痛剧时手按眉额，难以坐卧，午后痛渐缓减，连日如此，极为规律。询知倦怠乏力，动则汗出，胃纳尚可，二便如常，口干口苦，不欲水饮。视其眉额及太阳、印堂不红不肿。舌淡红。苔黄腻。诊得脉象沉细。触按眉骨亦无压痛。

脉症分析：眉棱骨，足阳明胃经所循，阳明湿热之气上蒸，故而疼痛如烘。然阳明旺于申酉，何以痛于巳午?观其倦怠汗出，脉象沉细，知其中气素虚。因午前属阳，以气为用，阳气虚弱，故上午痛也。 《张氏医通》谓眉棱骨痛有虚实之分， “虚而痛者，天明时发，实而痛者，昼静夜剧。”由是观之，本案为中气不足。湿浊上逆。治宜补中健脾，清热利湿。东垣制调中益气汤，正适本证。拟：

黄芪15g 白术15g茯苓10g半夏10g柴胡6g升麻6g茵陈10g白芷10g龙胆草10g三剂

二诊：疼痛几近消失，原方更进三剂。

案七：脾虚肝旺证

董某，男，28岁，泡池村人。连续三年，每届春季，晨曦未至，头额先痛，上午9～10点，疼痛由轻至重，午后渐缓。日日如此，甚为规律。人夏则疼痛渐止。今年春风未吹。疼痛已十余日矣。痛时二目发赤，前额烘热，须服去痛片以解燃眉之急。针刺数次，亦不见效。视其舌淡红，苔薄白。诊其脉，沉细中有弦象。纳便正常，余无不适。

脉症相参，证属中气虚弱，肝火上炎。盖头为精明之府。诸阳之会，靠气血奉养以行君主之令。中气虚弱则不足上奉于脑，故头为之痛；阳明太阴，一表一里，互为相连，前额为阳明经所循，故痛于其外属；午前属阳，以气为用，阳气不足者，故发于午前，亦即太阴病欲剧时也；目赤口干，脉象带弦，春季痛于寅卯，皆属春升木旺、横逆乘上之象。治宜补中益气，平肝缓急，木气条达，土气自舒。拟补中益气汤加味：

党参15g白术15g黄芪15g当归10g升麻6g柴胡6g陈皮10g白芷10g 白芍24g甘草6g夏枯草15g三剂

二诊：疼痛止。原方续服三剂。嘱其明年惊蛰后服药，以防患于未然。