桂枝汤证其四(附列门人治验)《经方实验录》

10-24  1714  来源:《经方实验录》 

桂枝汤证其四(附列门人治验)

谢先生三伏之天,盛暑迫人,平人汗流浃背,频频呼热,今先生重棉叠衾,尚觉凛然形寒,不吐而下利,日十数度行,腹痛而后重,小便短赤,独其脉不沈而浮。大论曰:太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。本证似之。

川桂枝(钱半) 大白芍(钱半) 炙甘草(钱半) 生姜(二片) 红枣(四枚) 六神曲(三钱) 谷麦芽(炒各三钱) 赤茯苓(三钱)

【按】谢君先是应友人宴,享西餐,冰淋汽水,畅饮鼓腹。及归,夜即病下利。三日不解,反增剧。曾投轻剂乏效。愚则依证治之,虽三伏之天,不避桂枝。服后果表解利稀,调理而瘥。

本案不吐而下利,又异于前案,所谓证有变化是也。吐者为胃不和,利者为肠不和。然而能吐能利,胃肠尚有抗毒逐邪之机能,病未得为进也。大论《太阴篇》云:“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。”舒氏疑本条有误,当以理中为主,内加桂枝云云。说似有见。然而理中加桂枝为偏里,桂枝汤为偏表,今脉浮,表证重,故宜桂枝汤。况曰“宜”,而不曰“主之”,其宾主层次之分了然矣。

曹颖甫曰:本案桂枝汤证其四实为太阴病,盖桂枝汤为证见脉浮之本方,虽重棉叠衾,尚觉恶寒,有似麻黄汤证,不知桂枝汤证原自有啬啬恶寒者,况脉浮而不紧,其不为麻黄汤证明矣。因下利之为食滞也,加六神曲炒谷麦芽,因小便短赤也,加赤茯苓,可以悟随证加减之法矣。

【又按】本年(二十五年)六月二十四日起,天时突转炎热,友人沈君瘦鹤于其夜进冰淇淋一客,兼受微风。次日,即病。头胀,恶风,汗出,抚其额,微冷,大便溏泄,复发心悸宿恙,脉遂有结代意。与桂枝,白芍,炙草各钱半,生姜一片,红枣六枚切。夜服此。又次早醒来,诸恙悉平。惟心悸未愈,乃以炙甘草汤四剂全差。诸方均不离桂枝。又越日,孙椒君以进梅浆,病下利,恶风,冷汗出,头胀,胸闷,骨酸,腿软,不欲食而呕,一如沈君,给方与沈同。惟孙君以午夜市药,药肆不备红枣,任缺之。服后,一时许,热汗执漐漐遍体,舒然睡去。翌早醒来,不知病于何时去。然则桂枝汤实为夏日好冷饮而得表证者之第一效方,又岂惟治冬日北地之伤寒而已哉?夫伤寒而必限于北地,北地而必限于冬日,抑何固执之甚邪?使有见我治沈孙之方,而曰:“桂枝生姜皆辛热之品,值此炎令,何堪抱薪救火?甘草大枣又悉甘腻之物,甘增中满,腻能恋邪。若芍药之酸收更属不合。综药五味,乃无一可用者。”若病者无坚决之信仰,聆此评语,得毋弃吾方而不敢服乎?

然则桂枝汤证之病理果如何,桂枝汤之药理又如何?至此,不能不有所解说。在余未陈己意之前,姑略引诸家之说,以资参考。《医宗金鉴》略云:“桂枝辛温,辛能散邪,温从阳而扶卫。芍药酸寒,酸能敛汗,寒走阴而益营。桂枝君芍药,是于发汗中寓敛汗之意。芍药从桂技,是于固表中有微汗之道。……”陆氏九芝曰:“桂枝者,能入营而出卫者也。太阳主开,今风乘之,而过于开,则必祛风外出,而太阳之气始复其常。但中风为虚邪,营气已弱,是宜慢泄。又风邪已近肌肉,即为肝气乘脾,故君以桂枝,而必以养血和中者为臣。风能化热,以芍药之凉者监之。……”柯氏韵伯曰:“此为仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也。……”此皆不离营卫以为说。先贤有谓桂枝汤中不应有酸寒之芍药,而祝味菊先生则曰:“本汤之组合,应以芍药为主药,桂枝为重要副药。盖适用本方之标准,在皮肤蒸发机能亢进,而自汗出者,故用芍药以调节其亢进之机能。桂枝则不过补助心脏之作用而已,故麻黄汤中亦用之,其非主药可知也。”此二说也,相左特甚。汤本右卫门皇汉医学云:“余之经验,凡用芍药,大枣,甘草之证,必诊得筋肉挛急,而于直腹筋最为明确,……可为三药之腹证,……亦可为本方之腹证。……以上纯属理论,实际上当随师论,准据脉证外证,可以不问腹证也。”此说前后参差,亦堪商矣。众说纷纭,吾将安从?

虽然,我侪自当从实验中求解决,安可囿于前贤近哲之说,以自锢也哉?今有桂枝汤中风证患者于此,恶风头痛,发热汗出,诸状次第呈现。顾汗出不畅,抚之常带凉意,是可谓之曰“病汗”。设其人正气旺,即自疗机能强者,其发热瞬必加甚,随得畅汗,抚之有热意,于是诸状尽失。可知一切毒素(包括外来之病原物,及内壅之排泄物)已随此畅汗以俱去,此所谓“法当汗解”是也。设其人正气不足以办此,则必须假外物或动作以为助,例如啜滚热之茶汤可以助汗,作剧烈之运动,就温水之沐浴,亦皆可以助汗。方法不一,致汗则同。(当炎暑之日,吾人周身舒适无汗之时,偶作此三事,则致汗甚易,可为明证。)及此汗出,病亦寻差。然而中风证之重者,又非此简易疗法所可得而几,何况啜水太多,胃不能容,运动就浴,又易伤风,于是乎桂枝汤尚矣。

及服桂枝汤已,须臾,当饮热稀粥一小碗,以助药力。且卧床温覆。一二时许,将遍身执漐漐微似汗出,(似者,续也,非“似乎”也。)病乃悉去。此汗也,当名曰“药汗”,而别于前之“病汗”也。“病汗”常带凉意,“药汗”则带热意,病汗虽久,不足以去病,药汗瞬时,而功乃大着,此其分也。有桂枝证者来求诊,与桂枝汤,告之曰:“服此汗出,病可愈矣”。彼必曰:“先生,我本有汗也。”夫常人不知病汗药汗之分,不足为责。独怪一般医家尚有桂枝汤能发汗能止汗之辩,呶呶相争,无有已时。不知以中风证而服桂枝汤,“先得药汗”,是“发汗”也,“病汗”遂除,亦“止汗”也。是故发汗止汗二说,若以为非,则均非,若以为是,则均是,惜乎未观其通,尚差一筹耳!

桂枝为阳药,内含“挥发油”,故能发散。芍药为阴药,内含“安息酸’,故能收敛。收敛之后,继以发散,发散之极,转又收敛。二者互为起讫,如环无端,依道运行,周而复始,是故收敛并无停滞之意;发散更非不复之谓。所以分名之者,盖但示其运行之方向不同已耳。由是可知桂芍之分工,实乃合作。况微丝血管之周布于身,无远勿届,与肌肉,神经,汗腺等杂沓而居。故动静脉血运加速之后,势必生热,较前此之发热尤甚。热蒸汗腺,势必汗出。与吾人剧烈运动之后,心脏鼓动加速,脉搏加速,血运加速,全身发热,因而汗出,理正相同。惟此运动而生之汗,不必有若何毒素于其间,若夫先病后药,因而得汗,其汗必含毒素无疑。本汤煎服法中曰:“遍身执漐漐,微似有汗者益佳。……若不汗,更服,……又不汗,后服小促其间,……若汗不出,乃服至二三剂,……”仲圣谆谆垂教,再三叮咛,以求一汗而后已者,抑亦何哉?曰:盖惟借此“药汗”方能排除一切毒素故耳!

炎暑之日,汗流侠背,诚能畅进冰制饮料,汗乃遂止。所似然者,冰能凉胃故也。然则凉胃既可以止汗,今饮出汗,又何可不温胃?于是温胃之良药,兼可以止呕之生姜为必需之品矣。又恐汗出过多,将伤胃液,于是用大枣以摄持之。又虑肠居胃下,胃失和,则肠有受传之虞,于是预用甘草以安之。要之。姜也,枣也,草也,同为温和胃肠之圣药。胃肠性喜微温,温则能和,故云。胃肠既受三药之扶护而和,血液循环又被桂芍之激励而急,表里两合,于是遍身执漐漐汗出。若其人为本汤证其一其二之表证者,随愈,即有本汤证其三之吐者,亦愈,或有本汤证其四之利者,亦无不愈。使更能明其孰轻孰重,加以权衡,则更善矣。

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