第三章承气汤类方:一、大承气汤方

02-11  2671  来源:《经方传真》 

第三章承气汤类方:一、大承气汤方
【方剂组成】大黄12克厚朴18克枳实9克芒硝18克(分二煎)
【用法】以水六杯煮二物,取三杯,内大黄再煎取一杯,去滓,内芒硝,更上火上一二沸。温服,得下勿再服。
【方解】大黄缓下,芒硝软坚,二药合用攻下颇峻,复佐以消胀破结的厚朴、枳实,则荡涤肠胃、通利水谷既迅且猛,任何大实、大热、大满、以至塞而不利、或闭而不通者,均得攻而克之。
《伤寒论》第208条:阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足溅然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之;若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤;若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令大泄下。
注解:潮热,谓其热如潮,势甚汹涌,一身如蒸,无处不热之意。本条可分以下三段解之:①脉迟,为不及脉,常主寒主虚。今阳明病脉迟,故虽汗出不恶寒。阳明病的外证已显,但其人仍必有身重短气等外湿内饮的为证,当然还不可以议下。②若汗出不恶寒,其人腹满而喘,并有潮热者,则脉迟不外由于里实气血受阻的结果,乃肯定外欲解可攻里也。若手足亦不断汗出,更是大便成硬的确候,则宜大承气主之。③若汗出不恶寒、其热不潮,则里热不实,不可与承气汤以攻之,即便腹大满而不通者,亦只可与小承气汤微和其胃气,慎不可使之大泄下。
按:水火不相容,水盛则火欲息,火盛则水欲绝。阳明病法多汗,即热极于里,津液外亡之象。表有湿则身重,里有饮则短气,其热还不甚,里尚不实甚明,此时何得妄攻?由于脉迟属不及,一般主寒主虚,不过里实极者,则血气受阻,而脉亦迟,故阳明病脉迟,首宜当心其虚。虽汗出不恶寒者,明是不可妄攻的否定语气。其身必重、短气,即不可妄攻的可能见证。后之大承气汤主之,当元此证,读者多连读下去,而把身重、短气亦说成大承汤的适应证,实属大错。试看书中论身重的条文很多,而无一可下者,尤其《伤寒论》第219、221两条所论与此很相似(见自虎汤条和栀子豉汤条)。但均禁下,古文词义简奥,不易理解,因不必词费,细释如上,以供参考。
《伤寒论》第209条:阳明病,潮热、大便微硬者,可与大承气汤;不硬者,不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转矢气者,此有燥屎也,乃可攻之;若不转矢气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕,其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之;不转矢气者,慎不可攻也。
注解:燥屎即硬便,矢气即放屁。有潮热为里实的确候,故阳明病潮热,若大便微硬者,即可与大承气汤以攻之;便不硬者,则不可与之。假如不大便已六七日,而无其他证候足以证明大便之硬否,可先与小承气汤,服后不大便而转矢气者,即为有燥屎的确据,便可与大承气汤;若服小承气汤后不转矢气,则必下初头硬后必溏的大便,这种情况是不可与大承气汤的。如果不经试服小承气汤,而误以大承气汤攻之,则必致腹胀满、不能食的里虚证。虚欲饮水自救,但胃气虚与水则不受而哕。其后发热者,谓服小承气汤,泄下先硬后溏的大便,潮热即已,但以后又复发潮热的意思。此必大便又硬而少也,仍宜小承气汤以和之。当然服小承气汤后不大便,则可与大承气汤。若不能转矢气,慎不可与大承气汤以攻之。
按:阳明病潮热,为里实可下之候,但以什么药下之,还须进行方证之辨。大承气汤为攻下峻剂,尤其不可轻试。有潮热,同时见大便硬结者,为大承气汤的适应证。上条的手足溅然汗出,为大便硬的征候之一。而本条则无大便硬的明确征候,但潮热和六七日不大便,有可能为大便硬结,因出小承气汤试之一法。不过若潮热、不大便,即实系先干后溏者,亦小承气汤证,若试与大便硬的大承汤证,只能使之转矢气,当然无效,但亦无害,而后再与大承气汤则最妥当不过,故于大小承气汤疑似之证,先与小承气汤亦可看成定法,虽说试之,实即治之,不
《伤寒论》第212条:伤寒若吐、若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者,但发热谵语者,大承气汤主之。若一服利,则止后服。
注解:太阳伤寒,法当发汗,若吐、若下均属误治,故病不解,邪热乘吐下之虚而陷于里,因而不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,而不恶寒,则外已解,可攻里也。独语如见鬼状,即谵语之甚者。潮热而谵语、大便已硬,为大承气汤证。
证之剧者,发则不识人,循衣摸床,即捻衣襟、摸床沿。惕而不安,即无故恐怖而不安。此皆意识模糊、生机欲息的形象。气将脱则微喘,精欲竭则直视。脉弦属太过主实,故还可与大承气汤背城一战而望生。脉涩属不及主血少、邪实正虚,已难于攻治,故不免于死。
若上述之轻微者,只发潮而谵语,则无关于生死大事,不过里实热结,宜攻而已,大承气汤主之。若服后得快利,则止后
《伤寒论》第215条:阳明病,谵语、有潮热、反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也;若能食者,但硬耳,宜大承气汤下之。
注解:谵语有潮热,为热实于里、大便成硬的确征。胃有热当能食,今反不能食者,乃里实更甚,即胃中亦燥结的宿食关系。若其人能食,则胃中无燥结只大便成硬耳,但均宜大承气汤下之。
《伤寒论》第217条:汗出谵语者,此为风也。须下者,过经乃可下之;下之若早,语言必乱,以表虚里实故也。下之则愈,宜大承气汤。
注解:汗出多则津液外越,胃中燥屎必结,谵语即里有燥屎的确候。此为风也,谓此为太阳中风转属阳明病者,燥屎当下,但须太阳证罢乃可下之。若下之早,则使外邪尽陷于里,势必加甚其语言错乱。表邪里实,即是说表邪内陷则表已虚,邪并于里,则里益实,比较原证更重一等,但下之均当愈,宜大承气汤。
按:汗越于外,则津液竭于里,若复热实,燥结至速。谵语即有燥屎之候,故不可轻视,一俟表解,即须大承气汤下之。阳明病不怕证实,最虑津虚。后有发热汗出的急下证,意即在此,可互参。
《伤寒论》第220条:二阳并病,太阳证罢,但发潮热、手足絷浆汗出、大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。
注解:二阳并病,指太阳阳明并病言。若太阳病证已罢,但发潮热、手足絷絷汗出、大便难而谵语者,大承气汤证已极明显,故下之则愈。
《伤寒论》第238条:阳明病,下之,心中懊侬而烦,胃中有燥屎者,可攻。腹微满,初头硬,后必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承气汤。
注解:阳明病下之后,遗热未除,故心中懊侬而烦,若里有燥屎,腹当硬满而拒按,则仍可攻之。若只微满,大便初头硬,后必溏,为栀子豉汤的虚烦证,则不可攻之。如确审其有燥屎者,宜大承气汤下之。
按:心中懊侬而烦为栀子豉汤和大承气汤的共有证,其主要区分即在虚满与实满,此腹诊之所以必知者。
《伤寒论》第239条:病人不大便五六日,绕脐痛、烦躁、发作有时者,此有燥屎,故使不大便也。
注解:胃肠中干,大便成硬,欲行难通,故绕脐痛而烦躁。欲行暂止则痛与烦亦暂止,时休时作,故谓发作有时,此亦有燥屎的确候,言外宜大承气汤攻之。
《伤寒论》第240条:病人烦热,汗出则解;又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤。
注解:见桂枝汤条。
按:此只日哺所发热而脉实,又何须大承气汤的猛攻?殊不知方发汗汗出即转属阳明,其病传变迅急,来势猛恶可见,于此正在变化莫测之际,当头痛击,亦正其时。医家不只要知常规,更要知随机应变,可与后之急下诸条互参自明。
《伤寒论》第241条:大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也。所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤。
注解:大下以后,又六七日不大便,而原有的烦未解,并腹满且痛,此仍为有燥屎之证。其所以大下之后而还有燥屎者,因其人本有宿食下而未尽的缘故,宜大承气汤再下之。
按:此即承前之阳明病下之,心中懊侬而烦,胃中有燥屎者可攻条,而重申攻毒务尽之义。
《伤寒论》第242条:病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤。
注解:小便不利,则大便当溏,今以里热盛实,边结边流,因致大便乍难乍易。虽外时有微热,但其人喘冒不能卧,显系实热自里迫上的征候,因断言谓此有燥屎也,宜大承气汤下
《伤寒论》第251条:得病二三日,脉弱,无太阳柴胡证,烦躁、心下硬;至四五日,虽能食,以小承气汤,少少与微和之,令小安。至六日,与承气汤一升。若不大便六七日,小便少者,虽不受食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏;须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤。
注解:无太阳柴胡证,谓无太阳表证和少阳柴胡证。今烦躁而心下硬,并四五日不大便,里实的征候已显,况能食,更是多热无寒确征,似可以议下了,但以脉弱,心下硬,亦可能是胃虚,以是可少与小承气汤微和其胃,可略安其烦躁,进行观察至六日,还不大便,已可证其非虚,故可增与小承气汤一升;延至六七日仍不大便,虽不能食,有似实结已甚,但若小便少者,大便仍初硬后溏,未定成硬,不可攻之;若不慎而攻之,则使溏泄不已。必须小便利,则屎定成硬,乃可攻之,攻之宜大承气
按:本条的脉弱和首条的脉迟,均属不及的一类脉,阳明病见之,必须精心观察,慎重用药,尤其脉弱而伴心下硬,更当考虑胃虚,即有一二实候,不可妄试攻下。以小承气汤少少与微和之,令小安。至五六日再与一升,用药何等慎重,四五日、至六七日,观察何等周详。治大病难,治疑难病更难。病家急躁,医者粗心未有不败事者。条文中虽未说四五日未大便,然据六七日不大便一语,则四五日至六七日未大便自在言外。古文简炼,读者应细体会。
《伤寒论》第252条:伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也。急下之,宜大承气汤。
注解;目中不了了,谓视物不明的意思。睛不和,谓睛昏暗而不光泽的意思。
伤寒六七日,其人突然目中不了了,睛不和,并无其他明显的表证和里证,而只大便难,身微热,但此为热实于里的险恶证候。外迫虽微而上攻甚烈,病势猛剧,缓必无及,宜大承气汤急下之。
按:伤寒表证突然而罢,里实证候不待形成即出现目中不了了、睛不和等精气欲竭的险恶征候。传变急剧,大有不可终日之势,哪容“只大便难而身微热”再行观望之理,应急釜底抽薪,以大承气汤急下之。
《伤寒论》第253条:阳明病,发热、汗多者,急下之,宜大承气汤。
注解:阳明病,若发热而汗多不已者,此热盛蒸腾于里,津液欲竭于外之象。宜急下热以救津,缓则无及,宜大承气汤。
《伤寒论》第254条:发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。
注解:发汗而病不解,马上传里腹满痛,传变如此迅速猛恶,稍缓则险证蜂起,故宜大承气汤急下之。
按:以上三条,均以病情猛恶而行应急制变之治,看似不重,稍有延误,祸变立至,学者宜仔细玩味而熟记。
《伤寒论》第255条:腹满不减,减不足言,当下之,宜大承
注解:此承上条言,虽已下之,则腹满不减,即有所减亦微不足道,病未尽去,故还应当下之,宜大承气汤。
《伤寒论》第256条:阳明少阳合病,必下利,其脉不负者,为顺也;负者,失也。互相克贼,名为负也。脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。
注解:脉滑而数,主里有实热,故下利脉滑数,当有宿食,宜以大承气汤下之。
按:古人以为阳明属土,少阳属木,阳明与少阳合病则呈木克土,故必下利。此和后之“脉不负”以下一段文字,均属五行推理,这里从略。
《伤寒论》第320条:少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。
注解:少阴病,津血本虚,若传阳明,则燥结异常迅速。口燥咽干,已有热亢津枯之势,故急下以救津液,宜大承气汤。
《伤寒论》第321条:少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承气汤。
注解:自利清水,色纯青,谓所下皆青色秽浊的水样便。热结于里,故心下必痛,此即《温疫论》所谓为热结旁流者是也。边下清水,边实结心下,热亢津亡,灾祸立至。口干燥者,已见其端,故宜大承气汤急下之。
按:以上所述常见于温疫症,病势猛恶,初得即致人于沉昏不起,形似少阴病的但欲寐,因以少阴病冠之,其实为热实于里的阳明病。我年轻时,一日正在睡中,突然身如倒,昏冒不知所以。初以为梦,嗣后以腹痛欲便,乃知已病。遂下利黑水样便二三次,臭恶异常,以后即沉昏不省人事,家人惶恐,乃请西医注射药针,天明头脑稍清,但口干舌燥、腹满痛不休,因服大承气加甘草汤得快下乃安,以所患与本条论述颇相似,故附此以供参考。
《伤寒论》第322条:少阴病,六七日,腹胀、不大便者,急
注解:腹胀、不大便,已属里实可下之证,况由少阴病传来,须虑其津液枯竭而致虚,故宜大承气汤急下之。
按:津液虚损则易致热实,热实更易致津液枯虚,虚实相搏,则虚者益虚,实者益实,正虚病实,将难任药矣。故少阴入阳明略见其端,即宜急下。以上三条,除自利清水一条外,其余二条皆少阴病传变为阳明病者,不可不知。
《金匮要略?痉湿喝病》第13条:痉为病,胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必啮齿,可与大承气汤。
注解:口噤,即牙关紧闭。卧不着席,谓背弓反张,仰卧则背不着于席。啮齿,即上下齿相切意。
热壅于里则胸满、津燥、筋急因致痉。口噤以下为痉之剧烈状,此可与大承气汤以下其热。
按:破伤风多见此证,宜注意。
《金匮要略?腹满寒疝宿食病》第21条:问日:人病有宿食,何以别之?师日:寸口脉浮而大,按之反涩,尺中亦微而涩,故知有宿食,大承气汤主之。
注解:脉浮大主热盛,而涩主血少。胃为水谷之海,荣卫之源。宿食实于里则发热,荣卫源绝则血少,故脉应之浮而大。按之反涩,尺中亦涩而微也,宿食当下,宜大承气汤。
《金匮要略?腹满寒疝宿食病》第22条:脉数而滑者,实也,此有宿食,下之愈,宜大承气汤。
注解:脉数而滑者,为热实于里之应,故知此为有宿食,宜大承气汤下之即愈。
《金匮要略?腹满寒疝宿食病》第23条:下利不欲食者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。
注解:下利一般多能食,里有宿食则不能食,此当下之,宜大承气汤。
按:噤口痢多由于有宿食者,宜注意。
《金匮要略?呕吐哕下利病》第37条:下利,三部脉皆平,按之心下坚者,急下之,宜大承气汤。
注解:下利而脉不微弱,而三部皆平,为不虚偏实之候。按之心下坚,显系边流边结之证,故当急下,宜大承气汤。
《金匮要略?呕吐哕下利病》第38条:下利,脉迟而滑者,实也,利未欲止,急下之,宜大承气汤,
注解:脉迟主寒,但里实甚者则脉亦迟,今迟与滑俱见,则不为寒而反为热实甚明,故下利见此脉,则知为里实所致,实不去则利不止,宜大承气汤急下之。
《金匮要略?呕吐哕下利病》第39条:下利,脉反滑者.当有所去,下乃愈,宜大承气汤。
注解:下利,虚人最甚,脉当微弱,今脉反滑为里实之应,故谓当有所去,须下其实乃愈,宜大承气汤。
《金匮要略?呕吐哕下利病》第40条:下利已差,至其年月日时复发者,以病不尽故也,当下之,宜大承气汤。
注解:此即所谓休息痢,因初病时未能驱尽病毒,故至时复发,当下尽其毒,宜大承气汤。
《金匮要略?妇人产后病》第l条:问日:新产妇人有三病,一者病痉,二者病郁冒,三者大便难,何渭也?师日:新产血虚,多汗出,喜中风,故令病痉。亡血复汗,寒多,故令郁冒。亡津液胃燥,故令大便难。产妇郁冒,其脉微弱,呕不能食,大便反坚,但头汗出。所以然者,血虚而厥,厥而必冒。冒家欲解,必大汗出。以血虚下厥,孤阳上出,故头汗出。所以产妇喜汗出者,亡阴血虚,阳气独盛,故当汗出,阴阳乃复。大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之。病解能食,七八日更发热者,此为胃实,大承气汤主之。
注解:见小柴胡汤条。
《金匮要略?妇人产后病》第6条:产后七八日,无太阳证,少腹坚痛,此恶露不尽;不大便,烦躁发热,切脉微实,再倍发热,日晡时烦躁者不食,食则谵语,至夜即愈,宜大承气汤主之。热在里,结在膀胱也。
注解:产后七八日,既无太阳表证而少腹坚且痛,其为恶露结滞不去甚明,更审其人不大便、烦躁发热,尤其倍于日哺时,而脉微实不食,食则谵语,一派里实的证候,至夜即愈亦有别于一般的瘀证,以是知为热实于里,因使恶露结于少腹而不去也,故宜大承气汤主之。
按:产后恶露不尽,一般不宜大承气汤,但由于热实而致恶露结而不去者,又非此不治,不可不知,关键所在,须辨方
【辨证要点】基于以上所沦,可知大承气汤为攻下峻剂,但热实达至一定高度,又非此方不能以救治。不当用而用,和当用而不用,均足以误人性命。燥屎宿食虽属本方应用的指标,但不是应用本方的目的。以上所述,在不同情况而有不同的证候,必须熟记。尤其应变急下各条,更要心中有数。若谓大承气汤法即泄下,所治不外大实、大热、大满云云,而于具体适应证毫无所知,敢断言其动手便错。今就其方证的辨证要点归纳如下:
1.阳明病脉迟、汗出、不恶寒、发潮热、手足溅然而汗出
2.不大便、发潮热而谵语者。
3.阳明病谵语有潮热、不能食有燥屎、能食屎定硬者。
4.汗出谵语、无太阳证者。
5.发潮热、手足絷絷汗出、大便难而谵语者。
6.心中懊侬而烦、胃中有燥屎者。
7.不大便五六日、绕脐痛、烦躁发作有时者。
8.病人烦热汗出则解,日哺发热而脉实者。
9.大下后六七日不大便、烦不解、腹满痛者。
10.小便不利、大便乍难乍易、有时微热、喘冒不能卧者。
11.脉弱、烦躁心下硬、六七日不大便、小便利者。
12.伤寒六七日,目中不了了、睛不和,无表里证,大便难身微热者。
13.少阴病自利清水,色纯青、心下必痛、口干燥者。
14.少阴病六七日腹胀不大便者。
15.下利脉滑而数、或脉迟而滑、不欲食者。
【验案】李某,女性,65岁,延庆康庄公社巡诊病人。[965年11月10日初诊。患左半身不遂10天,服镇肝熄风等药不效。近症:头晕头热,汗出烦躁,时有谵语,大便五日未行,苔黄腻少津,脉弦滑。血压260/160毫米汞柱。证属里实热盛,治以急下去实清热,与大承气汤:
大黄12克(后下)厚朴18克枳实12克芒硝15克
结果:上药服一剂,大便通二次,诸症大减,血压降为150/100毫米汞柱。改投大柴胡汤加减继服调理。

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