读书与临证------从自治吐血一症谈大黄黄连泻心汤

01-25  2063  来源:华夏中医论坛 

诊余闲谈中经常听人说到“医不自治”这句话,言者信誓旦旦,听者无不点头称是。我却不以为然,常出反调,遭人讥笑。我的理论是即然能治好别人的病,就应该能治好自己的病,人家是人,已亦是人嘛;自己治不了自己的病,说明两点,一是技术不高,二是没有自信,实际上是对病人不负责,轻视别人生命,珍贵自己身体。为医者如果常拿这句话遮羞自已,我们认为是医德问题,不值得提倡。
我不认为自己技术高,但坚信人病即己病,即然能治了别人的病就应该能治好自己的病,历史很多名医都是自己患病久治不愈,而自修中医自己治疗而愈,走上医学之路,黄元御、恽铁樵,岳美中等等就是例子,由此可见“医不自治”是一种谬论,不值得一提。我有病,包括家里人有病,只要我能治的,均是自己治。这是提高医技的一个很好的途径。现就自治吐衄而愈,谈谈学习经方大黄黄连泻心汤的体会。
1995年,5月的一天,我因公出差到河南新乡市,经过半天多车马劳碌,晚上住到了宾馆,约八点左右,牙龈突然大量出血,一口接一口的吐,甚是骇人。我思之一会,想是去医院呢?还是自己治?去医院估计没有啥好办法,不外是注射止血剂,维生素K或仙鹤草素。这么晚了麻烦人,不好意思。干脆自己治吧。怎么治?是用云南白药,还是喝汤剂。汤剂肯定是快,于是想到了大黄黄连泻心汤,不用煮,方便。刚好楼下不远有个药店,就进去买了10克酒大黄,10克鸡爪连,急忙回到房间用开水浸渍了一小杯,约有150毫升左右,10分钟后,开始喝,一次50毫升,每5分钟喝一次,共喝了一杯,20分钟后,吐衄完全止住。快得令人惊讶。没想到伤寒论的经方这么神奇,这么速效。真令人不可小枧。以往我用经方都大剂水煮,对这种一二味的小方,尤其是泡渍的,绝少用到,认识也不深刻。自此以后,彻底转变了观念,不管大方小方,经方时方,偏方单方,只要有效,尽管拿来一用,不能存偏重大方正方之念。
大黄黄连泻心汤出自《伤寒论》154条,原文为:心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。
伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。(见《伤寒论》164条)
心气不足,吐血衄血,泻心汤主之。(此条见《金匮要略》,方内有黄芩)
大黄黄连泻心汤方:大黄二两黃连一两
上二味,以麻沸湯二升渍之,须臾绞去滓,分温再服。注 “麻沸湯”:即开水;水沸时,水面气泡很多,浮动如麻,故名。
方解本方可以清热泄痞。大黄用量只有承气湯的一半.又只用开水(麻沸湯)泡一泡而不煎煮,目的不在泻下,与黄连同用,可清胃中邪热而泄痞气。
此方清泻上焦头面之火很灵,虽说仲景论中叙述过简,但是后辈运用基本上都不出清上焦火盛而致的各种衄症。鼻衄、目衄,齿衄,肌衄等等。我在临床上治疗流鼻血,舌衄、吐血等症,不论虚实均用此方,或单用或加入复方中,都能收到很好的效果。特别要注意此方要用开水泡渍单服或兑入复方中,不能随其它药一起煎,此点尤为重要,切记。对于虚实寒热等问题,我是从汤方辨证角度使用,有是症,用是药,这是伤寒杂病论中一个很常用的原则,所以不顾其它。对于这一点只是自己的认识,不一定对。对于这个方子的认识,我认为已故伤寒大家陈亦人先生分析论述的比较深刻透彻,我在1987年读先生《伤寒论求是》一书时就深刻脑中,故有以后上述自治一例。现将此段高论献给大家。
热实痞证:
1.热痞的病机是热聚于胃,胃气壅滞。由于不是有形的实邪内结,所以虽然心下痞满,按之却濡软不硬。但这仅是与结胸证有形邪实的心下痞硬比较而言,假使胃气壅滞的程度严重,也可能心下痞硬。
热痞的脉象既可能是沉紧,也可能是关上浮,同是热痞,何以会有截然不同的脉象?前者表明热结胃脘,后者标志着胃热独盛,这是一证多脉,临床常常有这样情况,脉虽不同,而所主病机是一致的。然而必须结合证候具体分析,单据脉象不可能得出正确的诊断。
2.治疗热实痞证,何以不用辛寒、甘寒,却用苦寒的大黄黄连泻心汤?这是因为辛主散,辛寒药物能达热向外,适用于无形散漫之热,痞证乃邪热内聚,所以不用。甘主滋,甘寒药物能滋养津液,适用于胃阴虚而余热未尽,痞证热壅气滞,胃阴不虚,所以不用,甘寒腻滞,有恋邪之弊。苦主燥,能直折壮火,清泄内聚之热,所以治疗热痞宜用苦寒。据此使用芩连已能胜任,何以又用大黄?痞非有形热邪内结,而且病位偏上(肠府未实),岂不虑诛伐无过?论中巳有“阳明病,心下硬满者,不可攻之”的禁例。(205条)岂不是自相矛盾?要知本方之用大黄,不同于承气汤。
吴又可曾将大黄与黄连比较,得出“黄连苦而性滞,寒而气燥,与大黄均为寒药,大黄走而不守,黄连守而不走,一燥一润,一通一塞,相去甚远。”大黄与黄连黄芩配伍,目的在于增强清泄痞热作用,而不是泻下有形之结。如何才能收泄痞之功,避免泻下之弊?不用煎剂;改用浸剂,有着重要意义。法以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓,分温再服。这样就变苦 寒沉降为轻扬清淡,取其气而不取其味,既可避免药过病所,又可提高泄痞效力,从而达到扬长避短,受功免弊。徐灵胎称赞“此又法之最奇者,不取煎而取泡,欲其轻扬清淡以涤上焦之邪。”这里有一个值得注意的问题,必须掌握浸泡的时间,所谓“须臾”即片刻的意思,假使泡的时间略长,就这不到轻扬清淡的要求。至于原文方中药仅大黄黄连两味,林亿校定时提出“恐是前方中亦有黄芩”,可是后世注家的意见不一,根据庞安常《伤寒总病论》载大黄黄连泻汤方中有黄芩,应当以有黄芩为是。由于本方有轻清泄降之功,所以临床上用以治疗吐血、衄血、眼目赤肿、口腔生疮,以及湿热黄疽等,都有一定疗效。
本人曾治肺结核大咯血数例。皆是咯血反复发作,多次注射脑垂体注射液,咯血均暂止复作,颇感棘手。根据病人咯血鲜红,咳嗽头汗,时时火升面红,胸脘痞闷,不欲进食,大便干结不畅,舌红苔酱黄而腻,脉数有力,诊断为肺胃蕴热,气火上逆,遂用大黄9克,黄连3克,黄芩9克,开水渍泡须臾,去滓分多次频服,服药后咯血之势渐缓,由鲜血转为暗红色血,大便依然不畅,续方增入全瓜蒌12克,海浮石12克,黛蛤散15克,茜草炭9克。连进三剂,痞除便畅,火升面赤消失,咯血全止,继续观察两周,咯血未再发。
按大黄黄连泻心汤止血不如脑垂体注射液快速,但效果持久,又非垂体注射液所能及。然而该方所治为热实证,若气阴已伤,则不可使用。治宜补气摄血,或兼敛阴止血。必须辨证用药,方能避免虚实实之弊。【(《伤寒论》求是)---陈亦人 编著第28页】
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