名医谈临证感悟----比证活用 立方之道

01-25  1838  来源:华夏中医论坛 

 从一个病案说起

  一学生,晚间起病,恶寒,发热,头痛,身痛,关节疼痛,无汗,咽痛。舌质淡红,舌苔白润,脉浮数。辨证为外感风寒,夹湿郁热。治疗以祛风散寒,化湿清热为法。处方:羌活9克,独活9克,苍术6克,牛蒡子12克,连翘12克,生甘草3克。1剂,水煎热服,服后捂被休息。一服汗出而愈。

  学生不解,问:“老师,这是什么方?”

  “这是九味羌活汤加减。”

  学生更是不解:“方中只能找到九味羌活汤方中的三味药,这也能称之为九味羌活汤加减?”

  “九味羌活汤是由羌活、防风、苍术、甘草四味药加味组成的,我只是在这四味药中更换了一味药,又加了二味药,这不可以认为是九味羌活汤加减吗?”

  这样解答之后,学生更是一头雾水。因为,多数方书中对九味羌活汤的解读往往是随文衍义,或以药测方。

  九味羌活汤的来历

  九味羌活汤是金代医家张元素方,出自王好古所撰《此事难知》。原方组成为:羌活、防风、苍术、细辛、川芎、香白芷、生地黄、黄芩、甘草。主治“太阳证”,立方初衷为“经云:有汗不得服麻黄,无汗不得服桂枝。若差服,则其变不可胜数,故立此法,使不犯三阳禁忌。”书中对其作用的描述是“增损用之,其效如神。”后世医家对本方的认识,代表性的有“此足太阳例药,以代桂枝、麻黄、青龙各半等汤也”(《医方集解》),“此为四时发散之通剂”(《中国医学大辞典》)。明代医家陶华在《伤寒六书》中对本方易名“羌活冲和汤”,给予了极高的评价:“以代桂枝、麻黄、青龙各半汤,此太阳经之神药也……此汤非独治三时暴寒,春可治温,夏可治热,秋可治湿,治杂证亦有神也。”并谓“秘之不与庸俗知此奇妙耳。”

  九味羌活汤方解

  笔者临证体会,本方与麻黄汤、桂枝汤各有其相应主治证,谈不到“取代”。但临床上,对太阳病的治疗,本方的使用机会确实要多于麻黄汤、桂枝汤以及大青龙汤。客观地说,本方证的出现,丰富了太阳病的证治内容,是医学的进一步发展。当然,使用本方要想达到“其效如神”,一定要随证“增损用之”。而要做到恰当的“增损”,对本方的组成需要较透彻的理解。

  《此事难知》中对本方的方解极其明确。方中羌活“治太阳肢节痛,君主之药也……关节痛非此不治也”;防风“治一身尽痛”;苍术“别有雄壮上行之气,能除湿下安太阴,使邪气不纳,传之于足太阴脾”;甘草“能缓里急,调和诸药”。四味药相合,外祛风寒湿邪,内安脾胃,治太阳病恶寒、头身关节疼痛可谓如神。其余五味药,细辛“治足少阴肾苦头痛”,川芎“治足厥阴头痛在脑”,香白芷“治阳明头痛在额”,生地黄“治少阴心热在内”,黄芩“治太阴肺热在胸”。三味治头痛药是示人以循经用药,并非每例患者都出现这三经头痛。二味清热药,更是提示用方者注意里热的出现与郁闭,有热需依脏腑用药,并不是每例患者都出现心热、肺热。这五味药的使用,与“易水学派”所提倡的循经用药和脏腑辨证用药相吻合。

  至于后世医家所说的“黄芩泄气中之热”、“黄芩治邪在少阳”、“黄芩断少阳之路”、“黄芩苦寒以监制”、“生地泄血中之热”、“生地补阴即托邪”、“生地调营”、“嫌生地寒滞易以当归”等等,以及本方为“解表而清里”之剂等等说法,都是想当然之说,望文生义,或为“耳食之言”。

  古人立方的目的

  从原方的方解中可以这样认为,方中羌活、防风、苍术、甘草为基础用药,其余五味药皆为示人以随证加减之例,这也符合张元素所倡导的“古方今病不相能”,立方“非为治病而设,此乃教人比证立方之道,容易通晓也”。而我们把羌活、防风、苍术、甘草组成一方,与由麻黄、桂枝、杏仁、甘草组成的麻黄汤相比,会惊奇地发现,九味羌活汤制方境界直抵经方。麻黄、桂枝相合,重在祛除风寒郁闭;羌活、防风相合,重在解散风寒湿闭。风寒郁闭易致肺气失和,故用杏仁肃肺;寒湿内侵易致脾气失和,故用苍术运脾。如风寒闭甚,内热已显,在麻黄汤基础上可加大麻黄用量以开寒闭,再加石膏以清内热(即为大青龙汤);如寒湿闭甚,里热已现,九味羌活汤中选择性地加用了细辛、川芎、白芷加强祛风、散寒、除湿之功,加用生地、黄芩以清里热。

  也许,真正理解九味羌活汤制方之理的是张元素弟子王好古。王好古在《阴证略例》中有如下两方:“神术汤,治内伤饮冷,外感寒邪无汗者。”“白术汤,治内伤冷物,外感风邪有汗者。”神术汤主要组成为苍术、防风、甘草,方后加减中说:“太阳证发热恶寒,脉浮而紧者,加羌活。”加羌活,即变为上述九味羌活汤中的四味基础药。如有汗,王好古将苍术易为白术,即为白术汤。当然,方后加减王好古也提到有热加黄芩,以及加柴胡、当归等等。

【高建忠 山西中医学院第二中医院】
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