读书与临证-------彭荣琛漫谈大黄

01-25  2116  来源:华夏中医论坛 

按:在写用药传奇时,凤翅先生曾建议我写一篇有关大黄的文章,因故未能成文,有点遗憾,现在刚好有一篇谈大黄的好文,故此送给凤翅先生。
大黄苦寒芳香,气、味俱很浓烈,药效峻快,推陈致新,酣畅淋漓,故又有将军之称。入脾、胃、大肠、心包、肝经。李时珍认为,大黄入这五经的血分,若在气分用之,是谓诛伐无过。但是近年来,用大黄攻下,治大便不通,肠胃阻塞的急腹症颇为盛行,故又有人认为大黄攻气滞,是解决肠道功能问题,故应入气分。该如何认识这一分歧呢?
我们认为判断是入血分还是入气分,关键是看大黄的作用机制是直接对肠道起作用,还是间接对肠道起作用。若是前者,就说明大黄主要是入气分的;若是后者,则说明大黄主要是入血分的。
根据近年来的药理研究来看,大黄的泻下机制,是大黄中的大黄酸蒽酮和大黄酸蒽酮苷在小肠吸收后,经肝脏转化,再作用于骨盆神经和黏膜神经丛,使大肠蠕动增加,促使水分滞留肠腔,明显增加Na+向肠道内移动,从而提高肠内容物而发挥导泻作用。可见大黄不是直接刺激肠道,而是间接刺激肠道,以增加肠道的蠕动,故不能说是入气分药,或者主要不是入气分。由此也可以看出,古人对中医理论和药物作用认识的深刻。
在肠道急性病的时候,大黄常和芒硝一起使用,如承气汤系类就是此种用法。因大黄需要经过吸收以后才能发挥作用,而芒硝很少在肠道吸收,主要是在肠道内形成高渗,以促使肠液流向肠道内,相对来说时效更快,与大黄作用较慢而力强的特点相互弥补、相得益彰。大黄除了治疗肠道内干结性的疾病外,还可以治疗泄泻性的疾病,感染性的疾病。其中主要的道理,除了有苦寒清热的作用之外,更重要的原因就是中医常说的“通因通用”治法。
大黄有明显的抑菌作用,有人报道用大黄醇提取物对50株痢疾杆菌的最小抑制浓度为2.048---4.609mg/ml,对20株肠炎菌(如产毒大肠菌、鼠伤寒杆菌等)的最低抑菌浓度为0.512-4.096mg/ml,相似或相等于黄连素的抑菌作用。但是杀菌也好,抑菌也好,时效相对较慢,在急性病时(如中毒性痢疾、节段性肠炎等),解除体内的毒素往往是首位的,故用大黄以增加肠道等脏器的分泌,将肠道或脏器内的毒素尽快排出体外,这往往能提高治疗效果。所以大黄除了治疗肠道的急性炎症(如痢疾、肠炎等)之外,还可以治疗其他脏器感染。如肠痈(包括急性阑尾炎)早期使用大黄牡丹皮汤,就是排毒消炎的方法。据近年来的报道,有用大黄治急性胰腺炎的,有治急性肺炎的。这些都是利用其对感染性内毒素血症的影响而使用的方法,都有较为可喜的疗效。大黄在和清热药同用的时候,多以黄芩为之使(见《本草纲目》),以加强大黄的清热能力,这与黄连的使用有相同之处。
过去,曾有一赵姓肖的中医,因用大黄出名,而得肖大黄之美誉。其制作的“长生不老丸”,曾经轰动一时,成为保健养生的常服药品。其中的主要成分就是大黄。肖大黄根据“若要长生,肠中常清;若要不死,肠中无滓。”的理论,正确的使用大黄,达到清热排毒,养精提神,从而增强体质,促进健康。李时珍在《本草纲目》大黄一节内认为:痰为百病之长,用滚痰丸,其中大黄为主药,常服一、二十丸,小病五、六十丸,缓病七、八十丸,急病一百二十丸。用温水吞服,即卧勿动,候药逐上焦痰,次日先下糟粕,次下痰涎,未下再服。并说王隐君,岁令40余年,愈疾数万也。可见,无论何种情况,有病、无病均可服用大黄,只要注重剂量和服法,不仅没有副作用,而且对身体有益。
大黄由于气、味俱重,所以在制法与煎法中很有讲究。现代常用的是水煎,煨,烧炭和研末四种方法。水煎又分久煎取其味,短煎取其气的方法。久煎之后味厚下沉,多用于攻下。短煎则气重,多用于清上。大黄煨后则味轻,在攻下之时,力量变缓,成为缓下之药。烧炭则能和血、止血。研末则多为外用。但在古代还有醋浸煎、酒浸煎、童便浸煎等方法。
如《医梦集要》曾介绍武当高士孙碧云所制的无极丸,用大黄一斤分作四分,其中一分用童尿一碗,食盐二钱浸一日切晒;一分用酒一碗浸一日切晒,再以巴豆仁三十粒同炒;一分用红花四两,泡水一碗,浸一日切晒;一分用当归四两,入淡醋一碗,同浸一日切晒。从本方可以看出,大黄的制法确实丰富多彩,含义深刻,值得我们认真地发掘。
大黄酒浸入太阳经,酒洗入阳明经,可见同样用酒制,其结果也不相同。酒制后可以运用在三个方面:其一是引经;其二是寒因热用;其三是可上行。过去对大黄的引经作用认识较少,因为阳明腑用大黄多为攻下,医生多知,不会想到和引经有关;而阳明经用大黄则多为清热,医生拘于攻下之说,上行之法则很少敢用。其实牙龈肿、咽喉肿痛都可以用大黄,此时的大黄多与当归或四物汤同用,此时的大黄就具有引经、清热两大作用,近年来也渐有此类报道。
除此之外,大黄酒制入太阳经则更少为人知,实际上八正散治膀胱湿热就是此种用法。这时的特点是:①大黄的用量相对来说较小;②多与利水药同用。《备急千金要方》中治妇人阴部肿痛,用大黄一两,酒一升,煮一碗,顿服,也是引、清同用的方法。不过是因为单味药用量较重而已。
另外,大黄虽然一般使用在热证,若虚寒病症需使用时,只要炮制得法,也可使用,如张元素认为大黄可用酒煨熟,以达到寒因热用,因为酒性热,煨熟后,攻下之力减弱,所以不会产生不应该有的副作用。至于药性上行,则自古以来就有此类用法,但外用较多。上行除用酒制之外,还可用升麻与其相配,我的老师姚其蔚教授在治疗眼结膜发炎时,就是此种配伍方法,效果相当理想。近年来治红眼病我们多借用此法取得满意疗效。
大黄生用泻下力较强,所以需要泻下时,不能煎得太久,煎的时间越长泻下的力量就越弱。据有关报道,大黄经一蒸一晒其蒽醌和鞣质分别下降55. 5%和20.7%,五蒸五晒分别下降66.9%和20.7%,九蒸九晒分别下降72%和42.8%,加压一蒸一晒分别下降61.8%和24.7%,加压三蒸三晒分别下降71.3%和41.2%,说明大黄中的蒽醌和鞣质含量都随炮制时的蒸晒次数的增加而降低,其中又以蒽醌的下降最为明显,因而其攻下能力也就逐渐下降。但要注意的是,煎煮的时间加长以后,其清热的力量也会有所下降,但是下降的程度不大,所以相比而言,清热能力保存较好。因此需要大黄清热时,用量可以增大,煎煮的时间可以延长,不必担心因用量增大而闹出拉肚子的毛病来,并以此来解决清热和攻下不能两全的矛盾。
除了攻下之外,攻瘀也是大黄的一个主要作用,而且常常被今人忽视。其实这个作用在古代很被人们重视,如《神农本草经》记载:大黄的功用为“主下瘀血、血闭、寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水(《御览》,此下有道字),调中化食,安和五脏”等,可见在秦汉时期.首言其治血,后言其治气。《伤寒论》中用桃核承气汤、大陷胸汤及丸、鳖甲煎丸等就是以泻瘀为主的处方,《备急千金要方》中治妇人血癖,产后血块都是以大黄为主药,《董氏集验方》治干血气痛就是用大黄酒、醋制后服用,并称其为“调经仙药”。
为了说明大黄攻瘀的能力,李时珍曾经对一些方剂作过对比,如“泻心汤治心气不足,吐血、衄血者,乃真心之气不足,而手厥阴心包络、足厥阴肝、足太阴脾、足阳明胃之邪火有余也。虽日泻心,实泻四经血中之伏火也……仲景大陷胸汤丸皆用大黄,亦泻血分脾胃之邪而降其浊气也,若结胸在气分则只用小陷胸汤,痞满在气分则用半夏泻心汤矣。成无己注释《伤寒论》亦不知亦不知分辨此意。”
近代除了治疗妇科病之外,在脑血管疾病中也常常用到,在中风后遗症的病人、脑震荡的病人、老年痴呆的病人等也多在常用处方中加入大黄。这时要注意两点:
一是大黄用量相对要轻;二是多与活血药配伍。另外糖尿病,证见血中瘀热者也常在主方中加入大黄。据报道用大黄治疗的动物,肝细胞内糖原及核糖核酸的含量明显增多,表明大黄有促进血糖进入肝细胞,合成糖原和转化成其他物质的作用,同时也减少了肝糖原的分解而发挥治疗作用。由于血管中的瘀血得到治疗,所以还能使血流通畅,血压下降。近年来气滞血瘀的病人逐渐增多,所以大黄的作用将会得到更大的发挥。
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