第六章陷胸汤类方:三、十枣汤方

第六章陷胸汤类方:三、十枣汤方
【方剂组成】芫花(熬)、甘遂、大戟各等分。
【用法】上三味，为细末，以水煮大枣肥者十枚，去滓，内药末，强人服3克，赢人减1．5克，平旦服。若下少，病不除者，明日更服加1．5克，得快下，糜粥自养。
【方解】三物均属下水峻药，重用大枣制其猛烈，并兼养正，此用毒攻病的要法。
《伤寒论》第152条：太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人絷絷汗出，发作有时、头痛、心下痞硬满、弓I胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。
注解：太阳中风，下利、呕逆乃表里合病之属，其人絷絷汗出、发作有时、头痛而恶寒为桂枝汤证，服桂枝汤表解而不恶寒，但心下痞硬满、引胁下痛、干呕短气为水饮盘据心胸不去，故谓此表解里未和也。宜以十枣汤主之。
按：有宿饮的人，外感时往往激动里饮，而为下利、呕逆的表里合病，时汗出头痛恶寒，本桂枝汤证，与桂枝汤不但表证解，即下利、呕逆亦必治(参看桂枝汤方证)。方中汗出不恶寒者，明明是说明服桂枝汤后，汗出不恶寒也。余有心下痞硬满、引胁下痛、干呕短气不除，乃水饮盘据于里，即文中所谓里未和也，因以十枣汤攻其水。
《金匮要略?痰饮咳嗽病》第21条：脉沉而弦者，悬饮内痛。病悬饮者，十枣汤主之。
注解：《金匮要略》日：“饮后水流在胁下，咳唾引痛谓之悬饮”，脉沉主里饮，弦主痛，故脉沉而弦为悬饮内痛之应，病悬饮者宜十枣汤主之。
《金匮要略?痰饮咳嗽病》第33条：夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死，至一百日，或一岁，宜十枣汤。
注解：宿有支饮的患者，咳嗽胸中痛者，虽至百日或一岁若不卒死，即宜十枣汤主之。
按：临床常以本方治腹水、胸水屡验，尤于胸水更有捷效。不过药味用量和煎服法有所改变，即先煮大枣一斤，用大砂锅煮烂去皮核，内芫花、甘遂、大戟各9克，上火再煮少时，去滓，每服一小匙，一日4～5次，得快下，停后服。病不除，明日再续服。此法稳妥，于人无伤。
【辨证要点】咳而胸闷胁痛、心下痞硬满、脉沉弦者。
【验案】
例1辽宁省营口大石桥广田诊所贾广田来信述：1955年跟随恩师学习时，曾治一例肝硬变腹水患者，男性，55岁，京西煤矿总工程师、政协委员。经中西医治疗一年多，病情越来越重，经亲友介绍来诊治时已腹胀如鼓，卧床不起，自感腹胀且痛，大便于结，苔腻黄，脉弦滑。给服十枣汤：
甘遂、芫花、大戟各6克大枣250克
结果：甘遂、芫花、大戟研细面备用。大枣文火煎浓汁300毫升，适温频服，送服三味药面，先少量，渐增量，当小便增多，大便通利时停止服药面，而改仅吃大枣。三日后腹痛已，腹水减。后改茯苓导水汤调理三月，腹水全消。
例2胡某，男，84岁。1983年9月5日初诊。咳嗽、咯血二月，经x线拍胸片，断层确诊为左下肺癌。近一周来胸闷胁痛，呼吸困难，不能平卧，面目及双下肢重度浮肿。经X线胸片证实，左胸腔大量积液，右胸腔少量积液。于左胸腔抽出血性胸水500毫升，症状不见缓解，小便少，大便干，苔白腻，脉弦滑。证属痰饮停滞，与十枣汤：
芫花、甘遂、大戟各10克大枣500克
结果：先煮大枣，煮烂，去皮核，内芫花、甘遂、大戟，上火再煮二开，去滓，每服1小匙，每半小时服一次。服至4次时，大便连泄10余次，小便也连续不断，停止服药。第二天浮肿全消，能平卧入睡。四月后死于脑转移，胸水、浮肿却未见复发。疸见此证，故当以大黄硝石汤下之。
【辨证要点】实热黄疸，大便干、小便黄少者。