医林采撷-----临证处方的确立(二)

01-25  1613  来源:华夏中医论坛 

1.在原方的基础上药物加减,或者在结构上调整举例说,一般都知道,《伤寒论》中的麻杏石甘汤可以用来治疗小儿肺炎。但是临床实践证明,如果原方不做加减用来治疗小儿肺炎,效果并不理想。我们稍微审视一下,《伤寒论》原来麻杏石甘汤证与小儿肺炎临床特点即可发现,二者都有发热气喘,但有的证候有较明显区别:前者是伤寒汗下以后,余热迫肺所致,见身无大热、汗出而喘;而小儿肺炎属于温病范畴,温热之邪多热盛且多夹毒,故在方中必须加强清热与解毒之力;其次,小儿肺炎常喘憋较重,表现为肺气上逆明显,所以又需要加入降气平逆之品。因此我在应用麻杏石甘汤治疗小儿肺炎的时候,常在原方牛石膏之外,再加入黄芩、知母以加强清气之力,加入金银花、连翘以解毒,再加苏子、葶苈子以降气平逆。这样加减结果,疗效明显提高。

又如,《伤寒论》中的白虎汤,是清泄气分热的要方,为治疗外感热病所常用。但是,白虎汤原方,主要是清泄气分里热,无形之热弥漫于气分。表现为高热,面赤,口渴引饮,烦躁,舌苔黄,脉洪数或滑数。但是也并非一切气分热都能用白虎汤。故吴鞠通在《温病条辨》中提出白虎汤四禁:“如其人脉浮弦而细者。不可与也;脉沉者,不可与也;不渴者,不可与也;汗不出者,不可与也”。热势弥漫,脉应该见洪或滑。今脉浮弦而细,虽身有热,必夹有阴邪,不可单纯用白虎汤清泄;白虎汤证热势弥漫,邪机向外,故用白虎清泄。如见脉沉,邪机向里,或有阳明腑实可能,则非白虎所宜,故亦属禁例;气分热盛,消灼津液,故见口渴甚。如口不渴,说明热邪不盛,或夹有湿邪,亦均非白虎所宜;阳明经证,热盛逼津外出,故多汗。如果气分虽有热,而表邪未解,表有邪郁,则无汗,也不是单纯白虎所能解决,故亦属禁例。这样吴鞠通从正反两方,将应用白虎汤的适应证和禁忌证,交代得甚为明白,告诫人们要对证用方,免得误用生变。但是我们又必须指出:无论伤寒还是温病,白虎汤是我们治疗热病的重要武器,也不能被一些禁忌证所局限,我们完全可以发挥中医制方的灵活性,经过合理变通,许多情况又可以变禁忌为可用。在这方面,在吴鞠通以后的温病学家做出了榜样。例如清代医家俞根初所著《通俗伤寒论》所制定的新方中就有不少这样的例子。如上所说,如果发热烦躁等气分热,为在表的寒湿所遏,见脉浮弦而细,可以采用俞根初的新加白虎汤(生石膏、知母、荷叶、薄荷、桑枝、益元散、竹叶)。这样虽然脉浮弦而细,亦能应用;如果阳明经证未解,而腑证已经出现,单纯白虎不能用,但是如果采用俞根初的白虎承气汤(生石膏、知母、粳米、芒硝、大黄、甘草),经腑双解,这样又可以变禁用为可用了;更多的情况是气分热盛,但表邪未解而无汗,不能单用白虎汤,我在临床上常将白虎汤与银翘散合用,这样不仅不会妨碍白虎汤的应用,而且起到表里双解的作用,使治疗走了捷径,加快疾病的恢复。
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