魏指薪的证治经验

11-27  1964  来源:华夏中医论坛 

骨折复位与固定的经验

对于骨折的治疗,魏氏并不强调一次完全复位,他认为骨折初期局部血肿严重,给复位带来困难,待肿胀逐渐消退,肌肉松弛时骨折的复位比较有利,但必须在伤后2周以内,在助手牵引下揣摸进行。至于固定,

魏氏则主张采用软硬夹板相结合。软板是将三合板放在水中浸泡后,3层分离,而用其中1层;硬板是用柳木制成。无移位骨折可考虑单纯软板。有移位骨折,软板之外再加硬板,这样固定既牢固可靠,又不至于损伤皮肉。魏氏认为严重损伤大都伴有全身症状,肢体损于外则气血伤于内,外治的同时要结合内治。在外治法中用得最多的是敷贴法和熏洗法。在内治法上,强调辨证施治,认为损伤内治有在气在血之分,虚实寒热之别。

胸腰椎压缩性骨折治疗经验

胸腰椎压缩性骨折为伤骨科临床颇为多见的损伤。凡从高处跌下,臀部或足跟着地,使脊柱突然屈曲;或弯腰工作时,背部或肩部遭重物打击,均有可能导致此类损伤。

现代医学将脊柱骨折分为稳定型和不稳定型两大类。凡单纯脊柱压缩性骨折,其压缩程度不超过正常的1/2;单纯横突或棘突骨折;第4、5

腰椎以上部位的椎板骨析,均属于稳定型骨折范畴。凡椎体压缩性骨析,其压缩程度超过正常的1/2; 椎体压缩性骨析有棘带撕裂;椎体粉碎性骨折者;椎体骨折伴有脱位;第4、5腰椎椎板骨折, 均属于不稳定型骨折范围。

根据典型的损伤史,以及腰背剧痛,转侧不利,甚至难以行动,棘突部位触诊有隆起感,并有明显压痛或肿胀,纵向叩击痛阳性,或下肢有不同程度的肌力减退、麻木、腱反射减弱,大便失禁,小便潴留等,再结合X线摄片检查, 通常诊断并无困难。

魏氏对胸腰椎压缩性骨折的治疗颇有独到之处。

一、手法复位

魏氏认为,对稳定型胸腰椎压缩性骨折及部分不稳定型骨折(不包括骨折脱位及严重粉碎性骨折),早期在牵拉姿势下施以手法挤压局部,是很有必要的。这不仅对改善压缩程度有帮助,而且能纠正伴随骨折而并发的小关节错位,使脊柱的正常弧度得到一定程度的恢复。

具体操作方法:患者俯卧位。助手甲双手握住患者两侧腋窝部,助手乙站在床上,双手固定患者双踝关节,并将两侧下肢缓缓提起,直至患者腹部离开床面为止,术者双手重叠,按住骨折部位,以恰当的力量向下连续按压3~5下。

在手法操作过程中,往往听到或感手下有复位的弹响声,术后多数患者有不同程度的轻松感。

二、药物外敷

局部肿胀较明显者,宜选用断骨丹外贴,通常均采用碎骨丹外敷。该两药均有活血、消肿、镇痛、长骨之功效,为魏氏伤科之秘方。前者长于退肿,后者则功擅长骨。

三、中药内服

早期3~5天内,多数患者有不同程度的便秘、腹胀、腹痛等症状。现代医学认为这是腹膜后血肿刺激交感神经所致。以中医观点分析之,则属瘀血内阻,不通则痛之候。急予破血下瘀,桃核承气汤主之(桃仁、大黄、桂枝、甘草、玄明粉)。

待上述症状改善后,宜内服四物止痛汤(当归、川芎、赤芍、生地、制乳香没药、夜交藤)加地鳖虫、煅自然铜、骨碎补、炒川断续、鹿角片、陈皮等,以奏活血化瘀、理气止痛、和营续骨之功。

2周后,诸症均见明显减轻,唯有腰部酸痛、精神不振等症候。

如辨证为气血不足者,宜八珍汤内服;中气下陷者,补中益气汤主之;心脾两虚者,归脾汤予之;肾阴不足者,六味地黄汤效佳;肾阳不足者,宜服金匮肾气丸。

四、功能锻炼

功能锻炼对损伤的防治作用,归纳起来有:活血化瘀、消肿定痛;濡养患肢关节经络;加速骨折愈合;防止筋肉萎缩;避免关节粘连和骨质疏松;扶正祛邪,有利于肢体功能的全面恢复。魏氏伤科对此异常重视,称之为“导引术”,贯彻于损伤治疗的全过程,这与现代医学的观点不谋而合。损伤早期,待疼痛稍有缓解,即嘱采用“仰卧拱桥式”导引:患者仰卧,两手撑腰,作支撑点,两下肢或90度,以后枕部及两肘支撑上半身,两脚支持下半身,用力向上挺腹,成半拱桥势。每日3次, 每次10~20下,视体力情况而定。此法对加强腰背部肌肉及腹部肌肉力量有较好效果。2周后体力已逐渐恢复,疼痛明显减轻, 此时宜加用“飞燕点水式”导引:患者俯卧,双上肢伸直置于背后,两下肢伸直,使上身及两下肢同时背伸。每日3次, 每次10~20下。此为加强背肌力量之常规锻炼法。

魏氏伤科治疗胸腰椎压缩性骨折之经验,集手法、内外用药及功能锻炼于一炉,充分掌握轻重缓急,严格遵照循序渐进之规律,因而疗效卓著。

颞下颌关节损伤诊治经验

颞下颌关节具有转动和滑动运动的左右两侧联动关节,其主要功能为参与咀嚼、语言、吞咽和表情等活动。咀嚼时关节要承受相当大的压力,而言语和表情又需要高度灵活性。因此,对这一关节的要求是既要稳定又要灵活。

颞下颌关节的构成,中医文献中有诸多记载。其上是由钓骨(颞颌下窝),又名曲颊(即颊之合钳曲如环形,故名),其下是由牙床骨尾形如钩状,故名钩骨(下颌骨的髁状突),上受控于曲颊之环,以构成头面部唯一的能动关节。下颌骨亦称为颊车骨,承载诸齿以嚼食物,有运动之象,故名颊车。关节间及周围有软骨筋络肌肉等组织,相互精细协调的配合,执行关节的运动。

颞下颌关节损伤和疾病,现代医学分为颞下颌关节脱位;颞下颌关节紊乱综合征;颞下颌关节强直等,有些并不属于损伤范畴。魏氏在继承前人的经验基础上,对颞下颌关节损伤分为脱、扭、滑、错4种类型,在临床上具有一定的实用意义。

脱:关节脱位;扭:关节扭伤;滑:关节习惯性脱位;错:关节错缝。

一、病因病机

(一)脱位

多见于老年或体弱患者,肝肾之气衰退或不足,关节结构退化,肌筋松弛,当张口过大时,下颌骨髁状突过度向前,不能退回到颞骨下窝,发生前脱位,或张口时遭受外伤,关节侧壁不能抗御打击暴力而发生脱位,临床上比较少见,但有外伤史者必须予以x线摄片,以排除下颌骨骨折。

(二)扭伤

由于咀嚼硬韧性食物时注意力没有集中,致使关节软组织损伤,多发生在一侧,局部可有局限性肿胀。严重病例,肿胀疼痛明显,关节位置可能锁住,患者自感关节活动时有轧住不灵活现象,功能受到限制。

(三)习惯性脱位

称为“滑”亦称“滑节”,多见于高龄瘦弱患者,明代《外科正宗》云:“落下颏者,气虚之故,不能收束关窍也”,清代《验方新编》云:“此症出于肾肺虚损,元神不足,或谈笑、高兴忘倦,一时元神不能接续所致……”。因此,“滑节”除了关节结构松弛之外,内因气虚元神不足,是一个重要因素。

(四)骨错缝

称为“错”,是由跌打等外伤以后或摩擦过度等因素造成,髁状突与颞骨下窝正常位置改变,或两侧关节肌群不平衡,运动不协调而致关节位置差异,或因风寒湿外邪侵袭,软组织挛缩,以致关节结构紊乱,或因年高,有骨关节炎等,均属于“错节”范畴。

脱扭滑错的共同症状是疼痛。脱滑者口张开,不能闭合,言语困难。扭错者关节活动功能限制,局部疼痛或有弹响声,正常人张口时上下齿之间距离一般均在4.5厘米以上,扭错后,张口幅度明显变小,关节部位不舒,酸痛或呈现僵硬肿胀。

二、治疗方法

(一)手法治疗

脱位的整复方法,从文献记载到当前各家均有不少方法和经验,可分为口腔内、口腔外等多种途径。魏氏所采用的口腔内复位法,复位手法有一定的独特性,其操作方法:

患者坐在低凳上,头背靠实处,使其无法后让。医者站立位双手拇指伸进口腔按住其两侧臼齿,先左右两侧上下活动,而后拇指向其后下方揿压,使髁状突,退回原位。由于病人体位低,医者体位高,能够用得上力。拇指在口腔内,其余手指在外面严密控制下颌,当口腔内拇指揿下髁状突时,外面手指将下颌上托,即可复位,如不控制下颌上托,髁状突揿下后又会向前方翘起影响复位。

单侧脱位,医者一手固定健侧,一手按照上述方法进行复位。

1.滑节(习惯性脱位):不少患者能自行复位。如不能自行复位时,可参照脱位方法处理。由于本病人气虚肾虚、元神不足,必须要作较长时间药物治疗。

2.扭伤:轻度扭伤关节活动无明显异常,局部疼痛不舒,可行口腔轻手法:一手固定健侧下颌,一手拇指按揉患侧下关、颊车等穴,按揉以后再用腕部豌豆骨按揉;接着用拇指指腹沿下颌骨前缘自上而下按推咬肌,推时有酸胀感,一般推3~5次。以上两步手法反复进行10分钟左右,每周2~3次,连续2~3周。严重扭伤关节有绞锁现象,必须加用口腔关节活动法,即使用拇指按住口腔内臼齿,使关节上下活动,以松动关节解除交锁。而后再口腔内内外手法交叉进行,方法如前。

扭伤后长时间不愈,可能伴有外邪,魏氏称为“牙槽风”。清代《沈氏尊生书》曾描述“ 与颊车如糊绷牢,触则痛”,系受风所致。除作相应手法外,应着重祛风散邪内外用药。

3.错缝:大多开始时为一侧,以后可逐渐累及两侧,不仅关节位置错缝,而且软组织损伤,不能平衡协调。因此,手法治疗应口腔内、外结合进行:①两拇指伸进患者口腔,按住其臼齿,其余手指控制下颌骨,先作两侧关节上下活动,范围逐渐增大,而后向前下牵拉下颌骨,反复2~3遍,使张口幅度不断加大。②上述手法后关节有所灵活,张口幅度增大,在患者配合下,医者一手固定头部,一手托住下颌骨使其左右摆动,摆动时自然柔和,不能强行。③加用前述拇指、豌豆骨按揉颞下颌关节周围和按推下颌骨前缘咬肌,反复操作。

以上3步手法按程序做完后作为一节,3节作为1次手法总量,每周2~3次,4~6周为1个疗程。如果患者关节活动有严重限制,应先用舒筋活血洗方使关节有所松动后,再作手法。

(二)药物应用

1.外用方药:(1)舒筋活血洗方(魏氏经验方):伸筋草9g秦艽9g钩藤9g独活9g 红花6g当归9g海桐皮9g兔儿酸9g乳香、没药各6g(注:兔儿酸,《本草纲目拾遗》治跌打损伤,如市上无货,可改用透骨草9g)。煎水局部热敷,每日2~3次。此方用于有外伤史或局部疼痛明显,肿胀,伴风寒湿邪者;(2)活血强筋洗方(魏氏经验方):当归12g 川续断9g仙灵脾12g羌活、独活各12g楮实子12g五加皮12g东鹿筋9g威灵仙9g(东鹿筋价值比较贵,亦可用石楠叶9g代之)。用法与前方相同。用于习惯性脱位,咬嚼无力,局部轻度肿痛,关节活动不灵;(3)下颌洗方(魏氏经验方):落得打12g 山慈菇9g伸筋草12g秦艽9g络石藤18g桂枝9g透骨草12g全当归9g乳香、没药各9g、川芎9g。此方可化瘀破结、舒筋活络,用于陈旧性颞下颌关节损伤等各类疾病,用法如前。

2.内服方药:(1)加减桃红四物汤:桃仁9g红花4.5g生地12g当归9g赤芍9g川芎9g。肿胀明显或损伤早期,加丹参9g地鳖虫3g延胡索9g茯苓9g,疼痛明显,加炙乳香、没药各9g参三七粉1.8~3g(2次冲服)。如内热口干,减当归、红花加丹皮4.5g。(2)加味八珍汤(魏氏经验方):生地12g当归9g川芎6g白芍9g党参9g茯神12g白术9g甘草3g稆豆衣12g夜交藤12g柏子仁4.5g。此方用于培补气血,养心安神。在用于气虚元神不足时,可加黄芪15g巴戟天9g川续断肉9g去稆豆衣、柏子仁。(3)补肾壮筋汤(伤科补要方):熟地12g

(砂仁1.2g拌)当归9g白芍9g杜仲9g川断肉9g五加皮9g茯苓9g川牛膝9g青皮4.5g。本方可用于肾虚常失下颏,为习惯性脱位的主要方药。魏氏用熟地砂仁拌之,以减少熟地滋腻;青皮很少用,多用陈皮以防破气,五茄皮味苦难服,可加大枣调和矫味。(4)祛风活血汤(经验方):伸筋草9g 独活9g秦艽4.5g桑枝9g威灵仙9g 莶草15g络石藤9g油松节9g海风藤9g当归9g川芎9g。本方可治风寒湿邪,关节如糊粘紧。疼痛严重加制乳香没药各9g制川乌、草乌各3g。

三、导引锻炼

颞下颌关节的运动主要有3个方面:一是开口闭口上下活动; 二是下颌左右摆动的侧向运动;三是下颌前后的运动。魏氏根据这些生理功能进行导引锻炼。通过关节的锻炼,以恢复其各种肌肉的配合和精细协调的功能,从而能进行多种多样的运动。

(一)张合口导引(即开闭口导引)

患者正坐,头部端正双目平视,肩颈部肌肉放松。先调整呼吸,然后使口部一张一合地上下活动。由轻到重,由小到大,张口时要求稍缓,并尽量张至极限,合口时稍快,使上下齿合缝。一张一合,连续10次左右。

(二)错腮导引

姿势要求如前。运用自己的下颌有节奏地左右摆动,摆动时口不能开得过大,由轻到重,连续10~20次左右。

(三)憩颌导引

姿势要求如前。口稍开,使自己下颌向前伸动,而后自然退回。向前时尽量用力前伸并稍停片刻后,退回原位。连续10次左右,自觉疲劳时即止。此法对“错节”弹响者有较好效果。

上述导引锻炼法,根据不同症状表现来选择应用,每天2~3次,直至功能恢复。

四、讨论

颞下颌关节损伤分脱扭滑错四类,但从性质上亦可分为两大类。

1.脱与滑:初次脱位与习惯性脱位均属于急性,应当迅速复位。复位后用绷带兜住下颌系于头顶包扎固定,约1周左右,以防再脱。不少患者,尤其是习惯性脱位者,当复位后还未回到家中,便又脱落。所以,早期固定很重要。其次。可以服一些酸性食物。清代《疡医大全》载有:“口噙乌梅一二枚,茶倾自上。”指关节脱位口含乌梅,再饮茶后可得到复位。魏氏在临床上,总是嘱咐患者,口中应含酸性果品,以使涎水增多,可以起到收敛紧束关窍作用,有助于功能恢复和防止发生再脱。

2.扭与错:扭伤与错节一般属于慢性,扭伤者早期多为单侧发病,由于颞下颌关节是两侧联动关节,往往影响健侧,在治疗患侧的同时要注意健侧有无影响,或预先手法。似如锁住,开口不利,运用口腔内活动法时,须两侧关节轮流作上下(开闭)活动,这样容易松开。但操作时用力柔和,不能粗暴。错节(骨错缝,早为现代医学所证实,称为“关节盘、髁状突相对移位”),是由于关节软组织松紧不协调,长期存在后牙缺损,可使髁状突向后移位。手法可使骨正筋柔,恢复原位与功能。

X线摄片对于疼痛严重,长期不愈的患者颇为重要,可以排除其他病变。老年患者常有退行性病变、骨关节炎,X线摄片可显示髁状突、关节结节骨面硬化。中医骨伤科对颞下颌关节损伤疾病还是有很多治疗方法。当然,颞下颌关节损伤本身还有许多复杂性,还有许多兼夹症,治疗时仍需口腔科会诊。

健脾法运用经验

一、早期健脾理气、活血化瘀

损伤初期皮肉筋脉受损,筋伤骨断,临床症状除局部肿胀疼痛,瘀斑青紫,关节活动受限外,尚具有精神萎靡,脘闷不舒,纳谷欠佳,腹胀便秘等全身症状。《正体类要》指出:“肢体损于外,则气血伤于内,营卫有所不贯,脏腑由之不和。”魏氏认为:经络有内联脏腑、外络肢节,运行气血的作用。“脾主肌肉”,又“主四肢”,脾胃通过经络与四肢、肌肉相联系。损伤之症,肌肤皮肉首当其冲,皮开肉绽,气血外溢,瘀阻经络,气血运行不畅,脾胃运化功能因之失调;又调在志为思,“思则伤脾”,损伤之初,剧烈而持续性疼痛,可导致思绪紊乱。故精神不振,神思恍惚,纳谷不馨,腹胀便秘等症均为损伤初期的常见临床表现。魏氏在治疗上多以健脾理气,活血化瘀为主。选方用二陈汤合桃红四物汤加减,疗效甚为满意。

例1:张×,男,56岁,干部。出差归来,行走时不慎扭伤右踝关节,肿胀疼痛,青紫瘀斑颇甚,经X线拍片提示:右外踝骨折。曾外敷消瘀接骨丹,小夹板固定;内服活血化瘀之剂。1周后复诊,局部肿胀渐轻,惟头晕如蒙,倦怠乏力,

胸痞脘闷,口苦纳差,大便数日未解,舌质淡,苔白腻,脉弦滑。查右踝部血肿,皮下瘀斑满布右踝及小腿外侧。证属筋骨受损,气滞血瘀,脾胃失调,痰湿中阻。方拟二陈汤合桃红四物汤加减治之。陈皮9g 茯苓15g法半夏10g苍术10g桃仁10g红花10g枳壳10g香附10g芍10g

地鳖虫10g生地20g生甘草5g。上药水煎服,3剂诸证大减。又服2帖,自觉症状消失,继以六君汤佐以接骨续筋药以补虚治本,骨折愈合。

按:魏氏认为,患者系脑力劳动者,平时劳倦伤用,刻下损伤肢体,气血瘀滞,累及脏腑。初诊医生见伤治伤,而未重视脾胃是否受累,且活血化瘀之品多辛温苦燥,易耗伤胃气,故来诊时,证见头晕,胸脘痞闷,肢倦乏力,当责之脾气虚弱,痰湿中阻。治疗以二陈汤健脾理气,佐以苍术、枳壳、香附燥湿化痰和中之力,合桃红四物,再加地鳖虫活血化瘀,从而使脾土复运,胃气得和,气血运行正常,为损伤愈合奠定基础。

二、中期补脾益胃,和营活络

魏氏认为损伤骨折经早期治疗,瘀血肿胀吸收,原始骨痂开始形成,如损伤初期情志和用药等方面的影响,脾胃运化功能低下,体虚而纳谷减少,或医者只重视消肿止痛,忽视调理脾胃,补充营养,往往会导致骨组织生长缓慢和骨不愈合。魏氏主张中期以参苓白术散、归脾汤补脾益胃和营活络之品为主予以治疗。

例2:陈×,女,48岁,职工。工作时不慎被重物压伤右小腿,以致右胫腓骨中下段粉碎性骨折、移位明显。患者素有胃病史,在某医院用石膏固定,内服活血化瘀之剂,52天后拆除石膏,X线拍片提示:右胫腓骨骨折、两折端分离移位,无骨痂生长。形体消瘦,食欲减退,舌质淡,苔白腻,脉弦细。来院就诊时魏氏以参苓白术散为主,佐以当归、熟地、川续断、牛膝、骨碎补等活血通络之品内服外洗治疗,1个月后骨折基本稳定,仍守前法调治,2个月后复查达到临床愈合。

按:魏氏认为“胃气强则五脏俱盛”。所以在骨伤科疾病引起脏腑不和多以健脾和胃来调理他脏,取其“脾旺四季”之间。据周慎斋云:“诸病不愈,必寻到脾胃之中,万无一失”,概“万物从土而生,亦从土而归”。脾胃虚弱,经补脾益胃,脾得健运,食欲正常,化源充足,血盈经脉,四肢百骸得养,肌肉壮实,活运有力,骨折易于康复。

三、后期补肝益肾,醒脾和中

损伤后期为坚骨壮筋期。魏氏认为“肾主骨”、“肝主筋”,骨主强筋,筋主束骨而利关节。补肝益肾实为本期治疗之大法。然补肝益肾主方归芍地黄汤中熟地含高糖多脂甙,多食令人中满,轻则不思饮食,重则嗳腐吞酸。龟鹿二胶乃高脂、血肉有情之品,常服易碍胃,症见腹胀,泛酸,不思饮食。故魏氏主张方中再加砂仁、佩兰、薏苡仁以制其滋腻,醒脾健胃。炒山楂、炒麦芽、陈皮以消积和中,促进脾胃运化。

例3:钱×,女,69岁。患者因左肱骨外髁颈骨折入院,骨折后期高龄体弱,骨痂生长迟缓,选用归芍地黄汤后食欲减退,遂将砂仁拌熟地以制熟地滋腻碍胃之性。因素体方虚,家属常煨鳖甲汤予以进补,除食欲呆滞外,伴有头晕腹胀不适,又于方中加入焦楂曲、陈皮、佩兰、鸡内金消滞和中,理气开胃。

按:魏氏认为,骨的生长营养功能与肝肾的强弱有着直接的关系,但肾又依靠脾胃运化水谷精气的不断充养,先天与后天是相互补充和相互促进的。脾为燥土,喜燥恶湿,油腻、肥美之品易生痰湿,阻碍脾阳。方中加用砂仁、佩兰可抑制熟地滋腻之性,且又能醒脾开胃,投以焦楂曲、陈皮消积导滞、行气和中。

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