重症结核性腹膜炎合并胆囊炎--兼探无苔舌主病之机理

2015-02-11  1760  来源:《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》 

重症结核性腹膜炎合并胆囊炎--兼探无苔舌主病之机理

夏门镇农民梁大仁,男,77岁。1998年8月17日,急诊收住x x医院内科,主症为全身浮肿、怕冷、低烧、无汗,上腹部绞痛呕吐。B超见右肋下15x13cm之囊性肿物,白细胞19500,血沉72cm/h,最后诊断为结核性腹膜炎,急性胆囊炎。经急性期对症疗法,1周后出现腹水,抽水2次,旋抽旋肿。加服清热解毒利尿中药31剂,病反转重。9月22日病危出院邀诊。刻诊大腹膨隆,脐凸胸平,喉间痰鸣,咳喘胀急,不能平卧。下肢烂肿如泥,脚膝冰冷。面色灰暗,两目无神,心悸,神疲嗜睡,不食、不渴,尿少、全身不时颤动。患病35日,始终憎寒无汗。舌红如柿,无苔而干,舌中裂纹纵横,脉促细,132次/分,太溪根脉细而不乱。

据上脉证推断,患者年近八旬,肾气已衰,初病憎寒发热无汗,正虚无力鼓邪外透,兼见呕吐腹痛,渐延全身肿胀。乃少阴(肾)虚寒为本,兼见太阳表寒实,渐传太阴(肺、脾)里虚寒证,肺、脾、肾三脏俱病。关键在本属寒证,表里同病,表寒未解,表气闭塞,寒邪欲出无路,又用苦寒,雪上加霜,致三焦气化冰结,寒邪由皮毛经络,层层深入内陷。真阳日衰,膀胱气化不行,聚水成肿。脾阳虚不能运化水湿,水肿日甚。水凌心脾,故心悸喘咳痰鸣,终致阴水泛滥,五脏六腑悉被重重阴寒所困。神疲嗜睡,四肢厥逆,已成亡阳格局。拟麻附细汤温肾助阳解表为先,开太阳之表,宣肺闭而通水道,合真武汤温阳泻浊,益火之原,以消阴翳,加人参助元气,加油桂以蒸动下焦气化:

麻黄15克,附子30克,细辛、红参(另炖)各15克,油桂10克(后下),茯苓、白芍各45克,白术30克,生姜45克,加冷水1500毫升,文火煮取600毫升,3次分服,3小时1次,得汗则止,不必尽剂。

9月23日二诊:四肢回温,腹胀略松,知饥思食,已可起坐。高年危症,胃气来复,大是佳兆。仍憎寒无汗,欲厚衣被。目珠、胸腹发黄,黄色灰暗,尿黄量微,脉沉细,92次/分,已无促象,舌色依旧。表气闭阻日久,寒湿不化,发为黄疸。药随症变,原方合茵陈五苓,温阳泻浊,扶正气以开表闭:

茵陈、茯苓、白芍各45克,白术、附子各30克,泽泻、桂枝、红参(另炖)、细辛、麻黄(另包)各15克,油桂10克(后下),鲜生姜45克,2剂。煎服法同前,3小时1次,日夜连服,得汗去麻黄。

9月24日三诊:得畅汗,上闭一开,下窍立通,尿量大增,从昨夜23时至今晨8时,尿量约3000毫升以上,腹水消去大半,黄疸退淡。日可进食斤许,神清、语声清朗,脉沉有力,82次/分。舌红活布满津液,中心生出薄白苔,裂纹愈合。

上方去麻黄、细辛,加海藻30克,甘草15克,另用全虫12克、蜈蚣2条研末冲服,虫类入络散结,以治肿物,2剂,每日1剂。

9月26日四诊:黄疸退净,肿物缩小,改方:

生芪60克,猫爪草、漂海藻各30克,木鳖子、生苡仁、芙蓉叶、附子各30克,皂刺、白花、柴胡各10克,另用川贝、炮甲珠各6克、全虫3克、蜈蚣2条研末冲服,3剂。

10月2日追访,肿物全消,腹水消尽,六脉和缓,痊愈。

按:本案例涉及到中医舌诊中令人困扰的一则难题,即关于无苔舌的主病,凡舌面无苔而干,或中心剥蚀如地图,或舌红如柿,或见裂纹,各家皆主阴虚。但临床所见,不少气虚、阳虚甚至亡阳危证中,也出现这样的舌象,本案即是一则典型病例。当时,病情危重,遂舍舌从证,径投助阳解表、回阳破阴之辛热大剂。结果于30小时内累计用附子90克,麻黄、细辛、红参、油桂各30克,在主证解除的同时,舌上生出薄白苔,而且布满津液,裂纹亦愈合。我一生所遇此类舌证抵牾的病例,不下200例,全数按主证以相应的方药而愈。经长期观察,凡亡阳之格局已成,兼见"阴虚舌"者,一经投用四逆加人参汤,少则4个小时,多则一昼夜,干红无苔舌(其中包括部分绛舌)全数生苔、生津。气虚渐及阳虚,而出现"阴虚舌"者,大剂补中益气汤加附子30克、油桂10克,3剂舌象改观。肺痨、骨蒸潮热而见阴虚舌,补中益气汤重用黄芪60克,加乌梅、山萸肉、生龙牡各30克,甘温除大热,补土生金,一周而潮热退,舌象亦改变。一老妇,76岁,右半身麻木,膝以下冷,脚肿不能穿鞋,渴不思饮,漱水即唾,睡醒一觉,舌干不能转动,心悸头眩,难再入睡,脉迟细舌干红无苔。予大剂人参真武汤,三剂后肿退,寐安,舌上生出薄白苔,津液满口,又予大剂补阳还五汤加附子30克、白芥子10克、全虫3克、蜈蚣2条,6剂后麻木亦愈。一女青年22岁,双肺空洞型结核,骨蒸、潮热,半月不退,舌光红无苔而干,遂用丹溪翁滋阴退蒸法,药用龟鳖甲、青蒿、秦艽、芩连一小剂,子时大汗肢厥,喘不能言,便溏脉微,急投张锡纯氏来复汤合大剂参附龙牡救逆汤,半小时得以脱险,舌上生出薄白苔,且骨蒸潮热两月未发。一友人,45岁,舌中有5分币大之光红无苔区,尿热而频,令服知柏八味丸5日不效,无苔区反扩大,且干裂出血,又见齿衄,诊脉沉细,不渴,膝以下冰冷,询知近年异常发胖,又见面色发暗,断为上假热,下真寒,予四逆汤1剂,附子用30克,干姜改姜炭,煎成冷透(因上有假热,故用热药冷服,偷渡上焦之法),于子时顿服,次日诸症均退,舌上生出薄白苔。一妇女教师62岁,患"干燥综合症"8年,先用激素疗法无效。口干无津,饮水愈多,干渴愈甚,终致舌干不能转动,不仅无唾液,亦无涕泪,阴道干皴,大便干结如羊粪球,舌光红如去膜猪腰子,唇干裂,口舌疮频发。曾服省内及洛阳名医中药数百剂,大率皆养阴增液之类,或辛凉甘润,或养胃阴、存津液,历年遍用不效。诊脉沉细微弱,面色萎黄无华,四肢不温,双膝以下尤冷。遂以大剂参附汤直温命火,以蒸动下焦气化之根,令阳生阴长,附子通阳致津液,使水升火降,佐以大剂引火汤大滋真阴以抱阳,小量油桂,米丸吞服,引火归原,10剂后诸症均退,舌上生出薄白苔,津液满口。以上举例,可见四诊必须合参,方不致误。舌诊成为一套完整的学说,是在清代温病学说诞生之后,热病所伤者津液,故在温热疫症卫气营血的辨证中有特殊的意义。但在杂病中,则又有种种异常变局,不可一概而论。舌苔的生成,乃由胃气之蒸化。胃虚则蒸化无权,舌苔便不能反应真相。而人身气化之根,在下焦肾中命门真火,此火一弱,火不生土,则胃气虚;金水不能相生,水液便不能蒸腾敷布全身,故舌干无苔。左季云氏《伤寒类方汇参》四逆汤方论中,有一段话,道破了阴阳气化的奥妙。其论云:"……附子味辛大焦,经云辛以润之,开发腠理,致津液通气也……","附子致津液",正是画龙点睛之笔,发前人所未发,盖气能化水也。明得此理,则对"干红无苔舌"的主病,便会了然于胸。除温热伤阴之外,则在杂病中阳虚气化不及,津液不能蒸腾上达,便是病根。真武汤既能把多余的废水排出体外而治水肿,则四逆汤可以升腾津液,便不是千古奇谈了。清末蜀中伤寒大家郑钦安氏曾治一唇焦舌黑、不渴少神之疾,断为真阳衰极,不能熏蒸津液于上。郑氏论曰:"当知阳气缩一分,肌肉即枯一分(李可按:正是阳生阴长,阳杀阴藏之临证活用),此舌黑唇焦所由来也。四逆汤力能回先天之阳,阳气一回,津液升腾,枯焦立润。"治之而愈。此证辨析入微,启人悟机。疑似真假之间,更是辨证关键。气化之理,全在阴阳二字。一切阴(四肢百骸,五官脏腑,津精水液),皆是静止的,古人谓之"死阴"。唯独阳才是灵动活泼,生命活力。阳为统帅,阴生于阳而统于阳。"阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰。"下焦一点命门真火发动,十二经循行不息,五脏六腑气化周行,生命欣欣向荣。此火一衰,诸病丛生;此火一灭,生命终结。先天之本肾,生命之本原,所凭者,此火;后天之本脾胃,气血生化之源,所凭者,此火。养生若损此火则折寿,治病若损此火则殒命。附子可以致津液,气能升水之理,不可不知。而"干红无苔舌"亦不尽属阴虚,临证当辨。

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