第十四章柴胡汤类方:二、三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤。呕不止、心下急、郁郁微烦者,

02-11  2989  来源:《经方传真》 

第十四章柴胡汤类方:二、三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤。呕不止、心下急、郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。
注解:心下急,指胃脘有不宽快的痞塞感。
太阳病经过十余日,本已传少阳而有柴胡证;医未与柴胡汤而反二三下之,后四五日,若柴胡证未罢而还在,宜先与小柴胡汤。若呕不止,心下急、郁郁微烦者,此由于连续误下,病已半陷于里,故未全解,再以大柴胡汤下之即愈。
《伤寒论》第104条:伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利。此本柴胡证,下之而不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也。先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。
注解:太阳伤寒已十三日不解。胸胁满而呕为少阳柴胡证。日哺所发热为阳明里实证。此属少阳阳明并病,本大柴胡汤证,如与大柴胡汤下之,里外当俱解,而不得利,今反微利者,知医以其他丸药下之,乃非法误治之过。今潮热仍然里实,但以微利,故宜先与小柴胡汤以解其外,而后再与柴胡加芒硝汤兼攻其里。
按:半表半里在里之外,小柴胡汤以解外,是指半表半里的少阳证,不要以为是解太阳在表的证。
《伤寒论》第144条:妇人中风,七八日续得寒热发作有时,经水适断者,此为热人血室,其血必结,故使如疟状发作有时,小柴胡汤主之。
注解:妇人患太阳中风证,于七八日时,又续得往来寒热发作有时,而正来潮的月经适于此时而中断,此为邪热乘往来之虚而内入血室,经血即热而中断,故使寒热如疟状而发作有时,宜小柴胡汤主之。
按:热入血室为证不一,若本条之寒热如疟状发作有时,为小柴胡汤证,故以小柴胡汤主之。但不要以为小柴胡汤即热人血室的专用方,用其他的方药也可治热人血室,今介绍治验一例可供参考。
1940年复,友人徐某一日来告,谓其爱人病在垂危,在家看护十数日,已备后事,并邀往一诊。当时患者言行如狂,身热汗出,脉弦数急,烦无暂安时。据徐某言,本病初似重感冒,~度经来而突然中止,症状转剧,脉证合参知此为少阳阳明合病兼挟瘀血,发为热人血室之证,当与大柴胡汤与桃核承气汤合方加生石膏,与之服后,遂愈。下之,不为逆.必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。
注解:见大陷胸汤方证。
《伤寒论》第229条:阳明病,发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者,与小柴胡汤。
注解:阳明病,虽发潮热,但大便溏,而小便自可,不宜攻下甚明。尤其胸胁满不去,则柴胡汤证还在,故以小柴
按:本条所论亦少阳阳明并病之属,日本汤本求真于《皇汉医学》中谓:“以余之实验,则本方不特限于本病,凡一般之急性、亚急性、慢性胃肠卡答儿,尤以小儿之疫痢,消化不良证等,最有奇效。若效力微弱时宜加芍药;有不消化之便或粘液、粘血便时,宜加大黄;有口舌干燥、发热、烦渴等证时,当加石膏。盖余根据本条及下条呕而发热者,小柴胡汤主之,及黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤、白虎汤诸条,潜心精思,综合玩索而得之者也。”此说甚佳,颇能发挥古方之用。胡老小女六岁时患中毒性痢疾,高烧40度,住院输液、用西药治疗,高烧不退、并令转传染病院。时已过夜半,无法叫车,乃负之归家,与大柴胡加石膏汤,次日即愈。又以小柴胡加生石膏汤,治一重笃的噤口痢,七八日未易一药而愈,今并附此以供参考。
《伤寒论》第230条:阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身溅然汗出而解。
注解:阳明病,虽不大便,但舌苔白而不黄,热还未尽人里。胁下硬满而呕,更是柴胡之证,此亦少阳阳明并病,故可与小柴胡通其上焦,则津液得下,胃气自和。上下既通,表里气畅,故身当溅然汗出而解。
《伤寒论》第231条:阳明中风,脉弦浮大而短气,腹部满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小差。外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。脉但浮,无余证者,与麻黄汤。若不尿,腹满加哕者,不治。
拄解:弦为少阳脉,浮为太阳脉,大为阳明脉。短气腹部满、胁下及心痛、久按之气不通,属少阳证;鼻干属阳明证;不得汗属太阳证;嗜卧属少阳证;一身面目黑黄、小便难为黄疸病,有潮热、时时哕属阳明证;耳前后肿属少阳证。据以上的脉证,显系三阳合病而并发黄疸和腹水。刺之小差,谓经过针刺治疗证稍减轻。病过十日而脉仍续浮者,可与小柴胡汤。若脉但浮而无余证者,可与麻黄汤。若上之腹水证,虽利其小便而终不尿,腹仍满,并加哕逆不已,则胃气已败,故谓不治。
按:本条似述黄疸并发腹水而现三阳合病的重证,与小柴胡汤固无不可,但麻黄汤之用,殊难理解,其中必有错简,故于麻黄汤删去此条。实践证明,黄疸型肝炎并发腹水者,确多预后不良,谓为不治并非虚言。
《伤寒论》第266条:本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。若已吐、下、发汗、温针,谵语,柴胡汤证罢,此为坏病,知犯何逆,以法治之。
注解:本由于太阳病不解而转入少阳者,则一般常现胁下硬满、干呕不能食、往来寒热的小柴胡汤证,若还未经吐、下等误治,即便脉沉紧而有里实象者,与小柴胡汤即治。若已经吐、下、发汗、温针等误治因而发谵语者,柴胡证已罢,则已成误治的坏病,宜详审其所犯何逆,以适当的方法治之。
《伤寒论》第379条:呕而发热者,小柴胡汤主之。
注解:呕吐而且发热者,宜小柴胡汤主之。
《伤寒论》第394条:伤寒差以后更发热,小柴胡汤主之;脉浮者,以汗解之;脉沉实者,以下解之。
注解:伤寒病愈后,由于不善摄生,而又发热者,一般多宜小柴胡汤主之。但脉浮者,为病在表,则宜汗以解之。脉沉实者,为有宿食,则宜下以解之。
《金匮要略?黄疸病》第21条:诸黄,腹痛而呕者,小
注解:腹痛而呕为柴胡汤证。诸黄疸病若腹痛而呕者,当然宜小柴胡汤主之。
《金匮要略?妇人产后病》第1条:问日:新产妇人有三病,一者病痉,二者病郁冒,三者大便难,何谓也:师日:新产血虚,多汗出,喜中风,故令病痉。亡血复汗,寒多,故令郁冒。亡津液胃燥,故令大便难。产妇郁冒,其脉微弱,呕不能食,大便反坚,但头汗出。所以然者,血虚而厥,厥而必冒,冒家欲解,必大汗出。以血虚下厥,孤阳上出,故头汗出。所以产妇喜汗出者,亡阴血虚,阳气独盛,故当汗出,阴阳乃复,大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之。病解能食,七八日更发热者,此为胃实,大承气汤主之。
注解:痉、郁冒、大便难,为新产妇人所常见的三种病,这是由于新产血虚、多汗出而易感冒、血少津虚,再被外邪,故会病痉;新产亡血复汗再寒饮,故令郁冒;亡津液、胃中燥,故大便难。
郁冒,即昏冒不省,俗谓为新产血晕,实即今所谓脑贫血的证候。其脉微弱,为血虚之应,胃中有饮故呕不能食;津液不下故大便反坚而但头汗出。血虚饮逆则四肢厥冷,厥冷者,同时也必郁冒。大便坚,呕不能食,为柴胡汤证,故以小柴胡汤主之。冒家欲解,必大汗出者,暗示郁冒本虚,服小柴胡汤后当战汗而解。
服小柴胡汤后,病即解而能食。若七八日后又发热者,此为胃中实,宜以大承气汤主之。
按:新产妇人,由于亡血多汗,易感冒,往往有痉、郁冒、大便难三种病的发作。首段即说明三者所以出现的道理。二段似专论郁冒的证治,其实是承首段概括三病的治法,只以三证中郁冒为主,因特着重说明其发病原因,和服小柴胡汤后必致瞑眩战汗而解的理由。文中虽未明言痉,但痉即与郁冒同时存在不可不知。
《金匮要略?妇人产后病》附方(一):《千金》三物黄芩汤治妇人草褥自发露得风,四肢若烦热,头痛者与小柴胡汤;头不痛但烦者,此汤主之。
注解:妇人于临产时以身露被风,因致四肢若烦热而头痛者,可与小柴胡汤,若头不痛而但四肢苦烦热者,三物黄芩汤主之。
按:产后中风,由于失治使病久不解,因致烦热。若兼见头痛者,与小柴胡汤即解。如头不痛而但烦热者,已成劳热,宜三物黄芩汤主之。虚劳及诸失血后多此证,宜注意。
从以上所论看,则小柴胡汤为太阳病初传少阳的主治方,但其为用并不只限于此,不论伤寒杂病,凡有其证俱宜用之。
【辨证要点】
1.往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、或胸中烦而不呕、或渴、或腹中痛,或胁下痞硬、或心下悸小便不利,或不渴身有微热、或咳者。
2.无论伤寒或中风,有柴胡证,但见四主症中的一症便是,不必悉具。
3.太阳病,脉浮细、嗜卧而胸满胁痛者。
4.伤寒四五日,身热恶风、颈项强、胁下满、手足温而
5.热入血室经水适断、寒热如疟状者。
6.阳明发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者。
7.呕而发热者。
8.阳明病胁下硬满、不大便而呕、舌上白苔者。
9.伤寒差以后更发热者。
10.诸黄腹痛而呕者。
11.妇人产后痉、郁冒、大便难而呕不能食者。
12.四肢苦烦而头痛者。
【附】常用的加昧方:
(1)小柴胡加生石膏汤;于小柴胡汤加生石膏45~90克,煎服法同原方。此为日常应用的良方,小柴胡汤证而口干舌燥者即可用之。外感表解而烧不退多现本方证。发热、不欲食而口苦、头痛者,本方有捷效。肺炎汗出而喘,设有柴胡证,不可与麻杏甘石汤,。宜本方,尤其小儿肺炎更多本方证,宜注意。他如腮腺炎、淋巴腺炎、乳腺炎、睾丸炎等均有奇效。
(2)小柴胡加桔梗汤;原方加桔梗10克,煎服法同原方。治小柴胡汤证咽痛、或排痰困难者。若口舌干燥,宜更加生石膏。
(3)小柴胡加橘皮汤:原方加橘皮12~24克,治小柴胡汤证而哕逆、或干嗽频作者。若口舌干燥宜加生石膏。排痰困难宜更加桔梗。
(4)小柴胡加芍药汤:原方加芍药10~18克,煎服法同原方。治小柴胡汤证而腹挛痛者。
(5)小柴胡加吴萸汤:原方加吴萸10克,煎服法同原方。此即小柴胡汤与吴萸汤合方,故治二:方的合并证。
(6)小柴胡加苓术汤:原方加茯苓、苍术各10克,煎服法同原方。治小柴胡汤证大便溏、或身浮肿而小便不利者。
(7)小柴胡加丹参茵陈汤:原方加丹参15~30克、茵陈18克。治小柴胡汤证胸胁满而烦、小便黄赤者。肝炎患者常见本方证,小儿尤多。
【验案】孔某,男性,2岁,1965年1月24日初诊。感冒发烧十日不愈,仍咳嗽,痰盛而喘,呼吸困难,腹胀,便溏,手足心热,已用青霉素、氨茶碱、四环素及中药汤药治疗均不效,而找胡老诊治。苔白腻,脉弦数。证属三阳合病又兼挟痰湿,治以清解三阳。兼祛痰湿,与小柴胡加生石膏合半夏厚朴汤:
柴胡24克半夏12克党参10克黄芩10克生姜10克大枣4枚炙甘草6克生石膏45克厚朴10克苏子10克茯芩12克
结果:上药水煎两次得200毫升,频频喂饮,约一天半服完。药后絷絷汗出,热退身凉。咳减喘已。腹胀已,继给半夏厚朴汤二剂,咳也自止。

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