读书与临证————再论病机的探寻(阴)

01-25  2088  来源:华夏中医论坛 

五、津虚证(即“燥”证,有时也可属“阴虚”)
津虚证,也称为“津液亏虚证”。津液亏虚也可属于广义“阴虚”的范畴,或者说,津虚证,特指“津虚无热”型广义阴虚,而狭义阴虚则特指“津虚有热”型广义阴虚。
津虚证以“脉细数无力、舌红(舌苔干燥)”为特异指征,也有“干燥不润”的特征。

津液亏少,不能充养、濡润脏器、组织、官窍,则见口渴欲饮水;干咳少痰、痰黏难咯,小便短少而黄;口、鼻、唇、舌、咽喉、皮肤、大便等“干燥”,甚至皮肤皲裂、脱屑,乃至枯瘪而乏弹性,眼球深陷等一派干燥少津的症状;
津液亏少,阳气偏旺,则有舌红、脉细数等症。?


六、虚热证(即通常所说“阴虚”)
虚热,也指通常所说的“阴虚”(狭义阴虚)。指体内阴津(也称阴液)虚少无以制阳,则阳气偏旺而生内热。
判断虚热证,关键是和实热证进行鉴别诊断。
实热证“脉脉洪滑数有力,舌红或绛、苔黄而干(苔黄干燥或灰黑)”,而虚热证(阴虚)则“脉细数(偏于无力,至少非“有力”),舌红少津或少苔”。
我认为:虚热的特异性指征为:
五心烦热、低热、潮热,盗汗,颧红/两颧潮红,
虚热的非特异指征为:
口渴/口燥、咽干;便结、尿黄(大便干结,小便短黄)

七、血虚
血虚证,通常单独以“血虚”证而独立存在,有时也可属于广义“阴虚”的范畴。。
血虚证以“脉细无力、舌质淡白”为特异指征,也有“无血色而色淡白”的特征。
血液亏虚,脉络空虚,形体组织缺乏濡养荣润,则见颜面、眼睑、口唇、舌质、爪甲的
颜色淡白等肌肤黏膜的颜色淡白(面色淡白或萎黄);
血虚而脏器、组织得不到足够的营养,则见头晕,眼花,两目干涩,心悸;手足发麻;妇女月经量少、色淡、延期甚或经闭等;
血虚失养而心神不宁,故症见多梦,健忘,神疲等。

教材所说血脱,是指“血虚”至极而脱的危重情况,不属于本书讨论范畴。

八、津实
津实,又分为“湿水饮痰”。
湿、水、饮、痰均属于津液实,难以截然换份,但也有所差别:
“湿”无明显形质可见而呈“汽态”,弥漫性大,以肢体闷重酸困等为主要表现;
“水”质清稀为液态,流动性大,以水肿、少尿为主症;
“饮”是一种较水浊而较痰稀的液态病理产物,常停聚于某些腔隙及胃肠,以停聚处的症状为主要表现;
“痰”的质地稠浊而黏,常呈半凝固乳胶状态,流动性小,多停于肺,但可随气流窜全身,见症复杂,一般有吐痰多的主症。

1、 湿证?
脉濡缓或细,舌苔滑腻,“困重、酸楚、腻浊、痞闷(闷胀)”。
头昏沉如裹,嗜睡,面色晦垢,口腻不渴。妇女可见带下量多。大便稀,小便浑浊。
湿在表,湿郁于肤表,阻滞经气,以肢体困重、酸痛为主,或见皮肤湿疹、瘙痒,或为局部渗漏湿液,或有恶寒微热。
湿在里,湿邪阻滞气机,脾胃运化失调,以脘腹痞胀、胸闷脘痞,纳呆、恶心、便稀等为主。

暑证,为湿热组合之证,而且往往是夏月有感受暑热之邪的病史。

2、水证(也叫水停证)?
水为“津实证”之质地清稀、流动性大者,脉濡(脉濡缓),舌淡胖,苔白滑。
水为有形之邪,水液输布失常而泛溢肌肤,故主症为头面、肢体甚或全身水肿,按之凹陷不易起,身体困重;
水液停聚腹腔,而成腹水,故见腹部膨隆,腹大痞胀,叩之音浊;
膀胱气化失司,水液停蓄而不泄,故见小便不利(短少);

3、 饮证?
饮为“津实证”之较痰清稀、较水浑浊者,脉弦或滑,苔滑(舌苔白滑)。

饮邪犯肺,肺失宣降,气道滞塞,则见胸部紧闷,咳吐清稀痰涎,或喉间哮鸣有声;
饮邪内阻,清阳不能上升,则见头目眩晕;
饮邪主要停积于胃肠、胸胁、心包、肺等身体的管腔部位。
饮邪停留于胃肠,阻滞气机,胃失和降,可见泛吐清水,脘腹痞胀,腹部水声辘辘,是为狭义的“痰饮”;
饮邪停于胸胁,阻碍气机,压迫肺脏,则有肋间饱满,咳唾引痛,胸闷息促等症,是为悬饮;
饮邪停于心包,阻遏心阳,阻滞气血运行,则见胸闷心悸、气短不得卧等症,是为支饮;
饮邪流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体、肢节疼重等,是为溢饮;

4、痰证?
痰为“津实证”之质稠浊而黏者,脉滑、苔腻。
痰浊最易内停于肺,而影响肺气的宣发肃降,故痰证以咳吐痰多、痰质黏稠,胸闷等为基本表现。
痰浊中阻,胃失和降,可见脘痞、纳呆、泛恶呕吐痰涎等症;
痰的流动性小而难以消散,故常凝积聚于某些局部而形成圆滑柔韧包块;
痰亦可随气升降,流窜全身,如痰蒙清窍,则头晕目眩;痰蒙心神则见神昏而喉中痰鸣、神乱而为癫、狂、痴、痫;痰泛于肌肤,则见形体肥胖;
附:“食证”(食积停滞)
食证,也成为食积停滞,或简称食积,以实为主,也有兼虚(或虚实结合)。
食证,虽然不属于津证类别,但和津证中的“痰证”比较接近,故把食证附录到“痰证”之后。
九、实寒(含实寒在血/血寒)
实寒证的特异指征为:“脉沉紧、弦紧,脉紧或迟,甚至脉伏,舌淡,苔白而润。”
下列指征可供参考。
寒邪遏制,阳气被郁,或阳气虚弱,阴寒内盛,形体失却温煦,故见恶寒、畏寒、肢凉 、肢体厥冷、患部拘急冷痛、喜暖、踡卧、面色白甚或青等症;
寒不消水,津液未伤,故口不渴,痰、涎、涕、尿等分泌物、排泄物澄澈清冷(痰、涎、涕清稀,小便清长,大便稀溏),苔白而润。
寒邪客肺,肺失宣降,故见咳嗽、哮喘、咯稀白痰等症;
寒滞胃肠,使胃肠气机失常,运化不利,则见脘腹疼痛、肠鸣腹泻、呕吐等症。

十、血实
血实证,通常被称为血瘀证。
血瘀证的特异性指征,我认为应该是“脉涩(脉多细涩或结、代、无脉),舌现斑点(舌有紫色斑点、舌下络脉曲张),夜间痛甚,外伤、跌仆史。”
如下症状,也可供参考:
瘀血内积,气血运行受阻,不通则痛,故有刺痛、固定、拒按。
夜间阳气内藏,阴气用事,血行较缓,瘀滞益甚,故夜间痛增。
血液淤积不散而凝结成块,则见肿块紫暗(在体表者包块色青紫,腹内者触及质硬而推之不移)、出血紫暗成块,或大便色黑如柏油状。
血不循经而溢出脉外,则见各种出血并反复不止,或妇女血崩、漏血。
血行障碍,气血不能濡养肌肤,则见皮肤干涩、肌肤甲错。
血行瘀滞,则血色变紫变黑,故见面色黧黑、唇甲青紫或皮下紫斑。
脉络瘀阻,则见络脉显露、腹露青筋,皮肤出现丝状红缕、舌现斑点、脉涩。?
十一、气逆实
气逆,是气证的特殊表现,以“呃逆、呕吐、咳喘”等气机失调、气上冲逆的症状。气逆,有实有虚。
胃气上逆:呃逆、嗳气、呕恶;肝气上逆:头痛眩晕、昏厥、呕血或咯血;肺气上逆:咳喘。


十二、气逆虚
气逆,是气证的特殊表现,以“呃逆、呕吐、咳喘”等气机失调、气上冲逆的症状。气逆有实有虚。
胃气上逆:呃逆、嗳气、呕恶;肝气上逆:头痛眩晕、昏厥、呕血或咯血;肺气上逆:咳喘。

十三、实风 [实闭]
风证,符合“风之动、变”特征(发病迅速,变化快,游走不定)之证。
风证,有三种含义:
一是指动变在肤表,也称之为“表证”(方剂学对应“解表剂”)。
风邪袭表:肺卫失调,腠理疏松,卫气不固,则具有恶寒、发热、脉浮,汗出、恶风、脉浮缓、苔薄白等症;风邪犯肺:外邪易从肺系而入,风邪袭肺,肺气失宣,鼻窍不利,则见咳嗽、咽喉痒痛、鼻塞、流清涕或喷嚏等症。
二是指动变在表和里之间的“肌肉、筋骨、关节、经络”而产生的“外风”(表证除外)。
风客肌肤:风邪侵袭肤腠,邪气与卫气搏击于肤表,则见皮肤瘙痒、风疹、湿疹、丘疹、佩雷、风团。
风邪中络:风邪或风毒侵袭经络、肌肤,经气阻滞,肌肤麻痹,则可出现肌肤麻木、口眼喎斜、半身不遂等症。
风邪着于肌肉、筋骨、关节所致的关节疼痛、麻木不仁、屈伸不利。
风胜行痹:风与寒湿合邪,侵袭筋骨关节,阻痹经络,则见肢体关节游走疼痛。
风水相搏:风邪侵犯肺卫,宣降失常,通调水道失职,则见突起面睑肢体浮肿。?
风邪上犯头部所致的头痛、眩晕。
风毒之邪,从破伤之处侵入所致之破伤风等。
如上表证和外风,均为实证而无虚证。而“内风”则有实证又有虚证。
三是动变在里,也称为“内风”,出现类似“风性动摇”的眩晕、振颤、四肢抽搐、口眼歪斜、语言蹇涩、半身不遂,甚或突然昏倒、不省人事等症状。
风证在里,既包括实证(热盛、阳亢等产生“实风”),也包括虚证(阴虚、血虚等产生“虚风”)。
注意:因为“闭证”性质也有“动变”之性,而且也如同风证一样,缺乏自己的独立性,治疗的时候更多考虑治其所兼之性,比如,闭证与痰热证相兼,则“治痰治热,闭证自治”。所以,我把“实闭”证(气闭、痰闭、热闭、寒闭等),和“实风”证归为一个类别。

十四、虚风 [虚脱]

风证在里,除有实证(热盛、阳亢等产生“实风”)外,也包括虚证(阴虚、血虚等产生“虚风”)。出现眩晕、振颤、四肢抽搐、口眼歪斜、语言蹇涩、半身不遂,甚或突然昏倒、不省人事等“风性动摇”之症。
注意:因为“脱证”性质也有“动变”之性,而且也如同风证一样,缺乏自己的独立性,治疗的时候更多考虑治其所兼之性,比如,风证与血证相兼,则“治风先治血,血行风自灭”。所以,我把“虚脱”证(气脱、津脱、血脱),和“虚风”证归为一个类别。
[插记:行文至此,有一个人不得不提,那就是“中医诊断学”学术带头人、《中医诊断学》教材主编、湖南中医药大学朱文锋教授。我因为编辑出版朱文锋教授的学术著作,和朱老有过多次深入探讨,亦曾和朱老把酒畅饮共论“辩证与诊断”诸多细节。如今朱老已经离开了我们,但他对中医诊断学的杰出贡献,使得他永远活在中医学人的心中。上述对于辩证要素阐释的文章中,有部分文字直接引用他所主编的《中医诊断学》教材,既是为了表示笔者对朱老的深情缅怀,也是为了让读者能够对比教材体系,看出我们的继承之处何在、发展之处何在。]
让我们翻看大学教材,会发现上述“病性、病位(表里半、上中下、脏腑、经络)”的元素组合,已经涵盖了《中医基础理论》、《中医诊断学》、《中药学》、《方剂学》的全部辩证要点,没有丝毫遗漏。
而且如上“病性、病位”的元素组合,也基本涵盖了各类辩证方法:八纲辩证(表里、寒热、虚实、阴阳)、六淫辩证(外之风寒暑湿燥火;内之风寒湿燥火)、气血津液辩证、脏腑辩证、经络辩证,及六经辨证等主要辩证体系。
有极其细心的人可能会说:且慢,我发现你忽略了《中医诊断学》中的“暑、血寒、血热……”辩证元素,还忽略了《方剂学》中的“祛暑剂、安神剂、止血剂、驱虫剂……”?中医以“辩证”为特色,本书亦以“辩证”为纲领。暑证/祛暑剂可以合并到湿证、热证之中,血寒证乃是血实寒证和血瘀证的组合、血热证乃是实热(或兼虚热)证之出血症状。实际上,“出血症状”绝不能视为“出血证”,因为出血的原因很多,出血只是症状而非辩证。
同样,“安神剂”也针对的是一种症状,既有虚证,也有实证。笔者不建议放入辩证体系或方剂体系,而建议把类似“安神”“止血”等放入“中医内科学”中(当然,如果勉强划归辩证体系中,建议和“风剂”放入一类,神志不安,也可以视为“动、变”之证。)
其实,从“血瘀”开始,已经要考虑“证之来源”,是气虚而致血瘀,还是气滞而致血瘀,还是实寒而致血瘀,还是实热而致血瘀?……而到了“风证(实风、实闭;虚风、虚脱)”,则更是要侧重于“证之来源”,风证本身,已经并不重要的,或者说,风证本身,已无辩证意义,而只有症状意义。【刘观涛】
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