厘清“古方新病不相能”的本义

2015-04-17  1692  来源:中国中医药报 

在李杲请兰泉老人张建为其师张元素《医学启源》撰写的“序”中有云:“洁古治病,不用古方,但云古方新病,恐不相宜,反以害人。”这句话经《金史》编撰者在《张元素传》中改编为“平素治病不用古方,其说曰:运气不齐,古今异轨,古方新病,不相能也”之后,张元素“治病不用古方,自为家法”,甚至极力反对用古方治疗新出现疾病的说法,即广为流行。陈陈相因,流风所及,至今尚未明确其正确含义。

此论有其时代背景

要正确理解“古方新病不相能”之本义,就必须放在张元素所生活的时代去解读。

当时,正值宋库部郎中提辖措置药局陈师文等奉敕编撰的《太平惠民和剂局方》盛行,虽然该书“别无病源议论,止于各方条述症候,继以药石之分两、修制药饵之法度,而勉其多服、常服、久服”(《局方发挥》),且所用药物多偏于辛温香燥;但因为是“宋神宗昭天下高医,各以效方奏进而成”(《景岳全书·传忠录》),却最终依然铸就了“官府守之以为法,医门传之以为业,病者恃之以立命,世人习之以为俗”的社会风尚。

更为严重的是,在医家和病家中也逐渐形成了“据证验方,即方用药,不必求医,不必修制,寻赎见成丸散,病痛便可安痊”(《局方发挥》)的“以方试病”的弊习。其实早在宋代,就有医家反对这种“按证索方”式的、墨守前人成方以应万病的医风。

如宋代的《鸡峰普济方·处方》开章明义即云:“近世医者,用药治病,多出新意,不用古方。”年长于张元素、名气及影响也在其上的刘完素,虽然对这种“一方通治诸病”的荒谬做法心怀不满,但迫于当时的情势,不敢痛加抨击,只能较为含蓄地表露说:“余自制双解、通圣辛凉之剂,不遵仲景法麻黄、桂枝发表之药,非余自炫,理在其中矣。故此一时,彼一时,奈五运六气有所更,世态居民有所变,天以常火,人以常动,动则属阳,静则属阴,内外皆扰,故不可峻用辛温大热之剂。纵获一效,其祸数作,岂晓辛凉之剂以葱白、盐豉大能开发郁结,不惟中病令汗而愈,免致辛热之药攻表不中,其病转甚,发惊狂、衄血、斑出,皆属热药所致。故善用药者,须知寒凉之味况,兼应三才造化通塞之理也。故《经》所谓‘不知年之所加、气之盛衰、虚实之所起,不可以为工矣’。”(《素问病机气宜保命集·伤寒论第六》)

同刘完素一样,张元素心底里也是颇不惬意的,但在当时的时代环境下,特别是他本人曾有过“二十七试经义进士,犯庙讳下第”(《金史·张元素传》)的惨痛教训,面对由朝廷大力宣扬推行《太平惠民和剂局方》并依其方制药而鬻之所导致的“操古方以治今病”的恶劣风气,更不敢直言针砭,只能略为隐讳地表白说:“古方新病,恐不相宜,反以害人。”

临证当宗经典随证治方

张元素认为临证应该如何处方治病呢?《医学启源·序》中说他“每自从病取方,刻期见效,当时目之曰神医”。张元素本人对此曾反复解释道:“前人方法,即当时对证之药也。后人用之,当体指下脉气,从而加减,否则不效。余非鄙乎前人而自用也。盖五行相制相兼,生化承制之体,一时之间,变乱无常,验脉处方,亦前人之法也。厥后通乎理者,当以余言为然。”(《医学启源·治法纲要》)“识其病之标本脏腑、寒热虚实、微甚缓急,而用其药之气味,随其证而制其方也。”(《医学启源·制方法》)

为了让人明晓“老于医者能之”的“制方法”,张元素还以当归拈痛汤、天麻半夏汤为范例来诠释自己的处方思想,并且特别指出:“下二方(当归拈痛汤和天麻半夏汤),非为治病而设,此乃教人比证立方之道,容易通晓也。”(《医学启源·五行制方生克法》)

他的门下高弟李杲“曾撰《内外伤辨惑论》一篇,以证世人用药之误”(李杲“自序”),并专设《临病制方》一节,其中有云:“易水张先生曰:仲景为万世法,群方之祖,治杂病若神,后之医家,宗《内经》法,学仲景心,可以为师矣。”并在《用药宜禁论》中提醒说:“察其时,辨其经,审其病而后用药,四者不失其宜则善矣。”

在《脾胃虚弱随时为病随病制方》中又警示说:“有病,当临时制宜,暂用大寒大热治法而取效,此从权也。不可以得效之故而久用之,必致难治也。”在《医学发明·医学之源》又告诫说:“医者必须先读《内经》《本草》,辨十二经、十二脏、十二时之阴阳,以合天地四时之阴阳,了然于心,次及诸家方论,然后施之于用,有余者损之,不足者补之,治而平之,务得其中,庶无误也。”

时人王博文为《东垣试效方》作“序”时说:“东垣先生,受学于易上老人张元素,其积历久,自得于心,其法大概有四,曰:明经、别脉、识证、处方而已。谓不明经,则无以知天地造化之蕴;不别脉,则无以察病邪之所在、气血之虚实;不识证,则不能必其病之主名以疗之;不处方,则何以克其必效。故先生每治人之疾,先诊其脉,既别脉矣,则必断之曰此某证也,则又历诵《难》《素》诸经之旨,以明其证之无差,然后执笔处方,以命其药味,君臣佐使之制,加减炮制之宜,或丸,或散,俾病者饵之,以取其效,一洗世医胶柱鼓瑟、刻舟觅剑之弊,所以为一代名工。”

明理方可鉴今

由上述可知,“古方新病不相能”,本是针对照搬套用《太平惠民和剂局方》所导致的不求医理、立方以待病的弊端而言的,所反对的只不过是墨守成方、不知加减、一成不变的医林陋风,无非是告诫人们不要死搬古方而不知变通,正确的做法是“随其证而制其方”、“比证立方”、“临病制方”、“随病制方”、“因病制方”,也就是辨证审机(病机)立法组方用药。而对于古方,不但没有说仲景之方不好,而且还推挹有加。

如张元素有云:“仲景治表虚,制桂枝汤……桂枝为君,芍药、甘草佐之。阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,制小建中汤,芍药为君,桂枝、甘草佐之。一则治其表虚,一则治其里虚,是各言其主用也。后人用古方者,触类而长之,则知其本,而不致差误矣。”(《医学启源·用药用方辨》)对于确有效验的古方,不仅仅是仲景之方,就是宋以前的历代名家之方,也多取而用之。

如钱乙的地黄丸、泻青丸、安神丸、泻心汤、导赤散、益黄散、泻黄散、泻白散、阿胶散等方剂,都是张元素五脏补泻的标准方剂。不但对钱乙之方取法独多,而且就连《太平惠民和剂局方》所载之方,其门人弟子也经常援用,如李东垣常用的双和散、胃风汤,罗天益《卫生宝鉴》所载之真人养脏汤、黄芪鳖甲散、秦艽鳖甲散等等,都出自《太平惠民和剂局方》。

如何对待效验古方与自制新方,清·祝春渠在《歌方汇论》中说得好:“医之为学期于应验而已。一剂知,二剂已,方虽新,不可废也;一逆犹可,再逆促命,方虽古,不可用。审证不精,古方亦是为害。又况天运迁则四时之气异,人事迁则七情之伤异,地气异则百药之性异,后人临证审处之方,效如桴鼓,使仲景处此,吾知其必不能异也。”

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