阎荣科-眩晕医案5

06-06  2469  来源:网络 

眩晕

案一:泽泻汤证其一

李某。男,12岁,原平市人。三年前,骑车摔倒,碰撞头部,从此病眩晕。发作时天旋地转,不得起立,不敢睁眼。恶心呕吐,大便溏薄,发作过后一如往常,杂治不愈。望其面脸晦暗,舌苔白腻,诊得脉象沉滑。

腻苔主湿,滑脉主痰。痰湿者,脾胃所生也。中州不健,则游溢之精悉化痰饮,上逆则眩晕。留伏心下,阻塞升降,清气不升则便溏,浊气不降则呕恶。治疗法则,当以健脾化痰为宜。拟泽泻汤加味:

泽泻10g白术15g半夏10g茯苓10g陈皮10g神曲10g三剂

二诊:眩晕止,原方续进三剂。三月后暑假期,随父来忻,言病未犯,需否服药?诊之元病象,遂未书方,嘱其注意饮食耳。

按:小儿本稚阴稚阳,加之不知摄养,饮食随便,损伤脾胃,致水谷不化精微而成痰饮,故见眩晕呕吐。 《金匮要略》云:“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。”李士材云:“治痰不理脾胃,非其治也。”循其理法,用之果应。

从高坠下,系发病之诱因,西医谓脑震荡后遗症。然未见其他损伤病候,故不以瘀血论而从痰饮治。

案二:泽泻汤证其二

亲翁马君之令堂,年虽耄耋,耳聪目明,牙齿坚固,步履稳健,仿佛花甲之岁。今秋病眩晕,时轻时重。一次剧烈发作时去某心脑血管病医院就诊,经CT、B超、心电图等检查,诊断为脑供血不足。点滴三磷酸腺苷、辅酶A,注射654-2,住院14天,症状略减,回原籍原平市匙村调养。归家三日,眩晕复甚。马君至孝,乌鸟之情甚浓,闻母病寝食不安,子夜从太原来电相邀,翌日上午至家。翁高堂睡卧于炕,不得少动,更不能左顾右盼,动则乌天黑地。房倾屋旋,耳内笛鸣,恶心呕吐,身不支而仆,因之恒卧而不敢起坐。胃口索然无味,胸脘满闷,嗳逆不畅,饮食则呕吐,大便干燥,二三日一行。不发热,背恶寒,双足不温,口干口苦,不思饮,不思冷。望其面色萎黄,目胞晦暗,舌质红少津,苔薄白干燥。切诊,脉沉弦滑,心下拒压。

观其脉症,支饮为患已明若观火。盖年迈脾虚,不能腐熟五谷,运化水湿,致水饮停滞心下,水饮上逆,则眩晕呕吐:水饮中阻,升降失调,津不上承则舌红少津,气不下行则畏寒足冷。治当化痰涤饮,健脾扶中。然症有缓急。治有先后。刻下,涤化痰饮,当务之急,补益脾胃,日后再议。拟泽泻汤加味:

泽泻30g苍术15g陈皮10g半夏15g茯苓15g甘草6g黄连6g附子10g生姜10g三剂

三日后电话相告,一剂尽后,大便甚多,眩晕大减,知饥索食,背恶寒止,足冷亦轻,口仍苦甚。矢已中的,遥嘱原方减附子,加党参10g,白术15g,三剂。

三日后复通话,知眩晕止,坐立活动均无不适,纳食可,大便日一行,口苦止,嘱减黄连,再进三剂。

按:脑供血不足之眩晕,类中医气血虚弱、肝肾不足之眩晕,其发多缓,晕眩亦轻,伴有气虚血弱、肝肾亏损之状,绝无胸腹胀满、恶心呕吐等痰饮之象。如本案,若谓专科医院诊断不清,余不之信。问题在于若不断为脑傀血不足,何由收其住院?得近万元之款?一味图财,竟作虚声恫吓,医德何在!

案三:十枣汤证

闫某,女,42岁,常相遇于街衢,见其体胖面腴,颇为康健。两月来,自觉腹中有气阵阵上冲,冲则眩晕、呕吐、耳鸣。某医院诊断为梅尼埃综合征,杂治不愈,手、1978年5月17日来诊。谓眩晕时如立舟车,感觉天旋地转。

房摇屋晃,眼前发黑,甚则仆倒于地。耳内如有蝉居,昼夜鸣笛不休。呕吐物皆清稀痰涎。胃纳呆滞,胸满太息。月经数月一行,带下黄稠甚多。五心烦热,口干口苦。舌苔白腻,脉弦滑有力。

脉症相参,证属肝胃不和,痰饮停聚为患。《证治准绳》云:“痰积既久,如沟渠壅遏淹久,则倒流逆上。瘀浊臭秽无所不有,若不疏决沟渠,而欲澄治已壅之水而使之清,是无理也。”观其体壮脉实,决计峻剂疏决。拟十枣汤加减:

甘遂、大戟、白芥子各lg,研细末,红枣10枚煎汤,早晨空腹送服,泻后始许进流食。

二诊:服后吐泻清水十余次,眩晕耳鸣大减,脉舌如前,痰饮已去大半,当调肝理脾以治其本。拟小柴胡汤加减:

柴胡12g黄芩10g半夏15g甘草6g茯苓15g白术15g泽泻15g 三剂

三诊:眩晕耳鸣止,带下减,腻苔退,诸症渐愈,原方续服三剂。后复街衢相逢,知疾已失。

按:眩晕之因, 《内经》有“上虚则眩”,及“诸风掉眩,皆属于肝”之说。后,仲景主痰饮,河间主风火。本案胸满呕吐、苔腻脉滑,显系心下停饮。《金匮要略》云:“心下有支饮,其人苦冒眩。”盖肝脾不和,水液不化精微而成痰成饮,上逆则眩晕、呕吐、耳鸣,下注胞宫则经愆带下,以其体壮症急,先予峻剂攻逐,后改调理肝脾,由于标本兼顾。使得本正源清。

案四:真武汤证

蔚某,女,34岁。病头痛,发热恶寒,无汗骨楚,服荆防败毒散,汗大出,寒热解。翌日,眩晕,恶心,全身水肿,测得血压170/100mmHg。心电图正常。X线检查:右上肺结核纤维化。化验尿常规、肝功能均属正常。诊断为原发性高血压。服利血平七日,血压不降,心怀忧惧,冀早得愈,求服中药。

患者眩晕恶心,水肿畏寒,小便不利,大便如常,四末不温,饮食不思,舌苔润滑,脉象沉细。

观其脉症,此汗不如法,损伤肾阳,气化不利,水饮泛滥证也。温肾回阳,四逆汤为优;化气利水,五苓散领先。然四逆汤回阳而不利水,五苓散利水而不回阳,二者兼备者,真武汤也。拟:

附子10g 白术15g 茯苓15g 白芍10g 生姜10片二剂

停服利血平。

二诊:血压150/loommHg,眩晕减轻,小便增多,水肿亦退,仍不欲食,口咽干,不思饮。此水饮阻滞,津不布也。药已中的,原方再进二剂。

三诊:血压130/86mmHg,眩晕止,胃口开,水肿全消,拟金匮肾气丸善后。

按:患者素为阴虚之体,肺痨虽经治愈,而两颧仍泛潮红。此次外感风寒,荆防败毒散本属不谬,然因过汗伤阳,致邪直入少阴,呈现一派阴盛阳虚、寒水上溢之象。故予温阳化气以治。由此观之,阴虚之体亦有阳虚之变。若执定阴虚,予以滋阴,水必漫溢“三峡”矣。

案五:苓桂术甘汤证

段某,女,39岁,市石英厂干部,1986年4月22日初参。素体壮鲜病,前日下班归来,突然眩晕不支,呈阵发性发作,发时恶心呕吐,吐出物为清水、为痰涎。身畏寒,手足冷,饮食不思,肠鸣辘辘,大便正常,小便不利。望其面腴体胖,精神萎靡,舌淡红,苔薄白。切得脉象沉细,右手弦。腹诊无压痛。

脉症分析:患者腰不痛,耳不鸣 知非肝肾虚损;头不痛。心不烦,亦非肝阳上亢。考《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》云:“脉偏弦者,饮也。” 《普济方》亦云:“头眩欲吐,心中温温,胸中不利,但觉旋转,由此痰饮。”所论与本案呕吐痰涎,水走肠间沥沥有声,及小便不利,右手弦脉,正相符契,属痰饮无疑。治当健脾化饮,温药和之。拟苓桂术甘汤合泽泻汤加味:

茯苓30g桂枝10g白术15g炙草6g泽泻15g半夏15g二剂

二诊:眩晕减轻,仍畏寒肢冷,头脑沉闷,舌淡红,苔白微腻,脉来沉弦。药已中的,原方更增温化之品,以求速愈。

茯苓30g桂枝10g白术15g炙草6g半夏15g泽泻15g附子10g三剂

三诊:眩晕再未发作,呕吐亦随之消失,胃纳增,肠鸣止,惟微畏寒,手足不温,原方更服三剂。并嘱饮食调理,保健脾胃,以绝痰饮之源。

案六:四生丸证

寇某,女,33岁,农民。眩晕,手颤,麻木半年余。

眩晕甚时,仆倒于地,口不能言,然心中明了,此乃与痫证不同者也。颤抖剧时,不能持物,难以就餐。麻木,以右手食指为甚,掐之不痛,不得穿针缝纫。胃纳一般,二便正常,痰多喜唾,头面畏冷,二目干涩,视物模糊,胸胁满,喜太息。舌淡红,苔微腻,脉象弦滑,诊腹无压痛。

观其脉症,此为风痰为患。盖肝郁脾伤,痰饮遂生。

与风相合,朋比为奸。瘀塞经络,则麻木颤抖;上扰清空,闭塞清窍,是以昏仆。遵丹溪“风痰宜散”之说,拟四生丸改汤治之:

川乌6g生半夏10g生南星10g生白附子10g生姜6片三剂

二诊:眩晕大减,再未跌仆,颤抖、麻木亦明显减轻。

惟情志不舒时症有反复,脉象弦滑,仍属肝气郁结证也。

上方加枳壳15g,柴胡10g,甘草6g,三剂。

后陪友来诊,知偶尔颤抖、麻木外,眩仆再未发生。

按:痰饮为病,随气升降,横溢旁流,无处不到。与风相结,是为风痰。李用粹谓:“风痰动于肝,有眩晕头风。

眼目睑动,耳轮瘙痒,左瘫右痪,麻木蜷跛。”证之临床。

可谓详而恰当。

案七:知柏地黄汤证

周某,女,36岁。素有头晕头痛,腰脊酸痛,近月余症益增,每至午后眩晕尤甚,二目干涩,不能久视,饮食一般,大便干秘,五心烦热,口干思饮,经行先期,色鲜量多。舌质红无苔,脉来细数,右尺较大。皆一派阴虚火旺之象。然自视血虚所致,购服人参归脾丸,岂料晕痛益甚。

《灵枢,海论》云:“髓海不足则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。”劳损过度,真阴亏虚,木失水涵则肝阳上亢,故见眩晕头痛;肝开窍于目,肝阴不足,则二目干涩,不能久视;肝气横逆,藏血失职而经行先期,量多色鲜:舌红无苔,脉来细数,皆为阴虚阳亢之象。治当补肾益阴,滋水涵木,所谓浇苗灌其根,治上求其下,拟知柏地黄汤加味:

知母10g黄柏10g生地15g山药15g山萸12g泽泻10g茯苓10g丹皮10g女贞子10g菊花10g三剂

二诊:头晕头痛略减。髓海难填,滋阴最慢,嘱其守方续服,冀收功到自成之效。

案八:镇旰熄风汤证

王某,女,65岁,余乡人。眩晕脑涨十余年,近益甚。

眩晕时眼中发黑,耳内蝉鸣,感觉天旋地转,头重足轻,如踩棉絮,如步雾里,身不能支,常跌仆倒地。且胃纳果滞,嗳逆频作,口于思饮,心烦少寐。舌质红,苔薄黄,脉象沉弦。

沉为气郁,弦为肝旺。《素问•至真要大论》云:“诸风掉眩,皆属于肝。”《六微旨大论》云:“君火之下,阴精承之。”然年迈之人,阴虚液亏,何以能承?加之肝气抑郁,最易化火,火愈旺,木愈燥,风愈张,故而眩晕脑涨也。中风之兆已萌,谨防大厥之成。遵风宜镇静,火宜滋润之说,予以滋阴养液,平肝潜阳。拟镇肝熄风汤加减:

白芍15g龙牡各15g紫贝齿15g石决明15g磁石15g夏枯草10g怀牛膝10g生麦芽15g菊花10g生地15g山药15g山萸15g元参15g五剂

二诊:眩晕明显减轻,耳鸣止,胃纳增,头仍胀闷。

头形象天,为清朗寥廓之境。《素问•阴阳应象大论》云:“清阳出上窍,浊阴出下窍。”今清阳不升,浊阴不降,清朗之境,云遮雾蔽,日月无光,故为胀为闷也。今补肾平肝之治已效,宜增降浊之品为佳。

上方加茵陈10g,陈皮10g,香附10g,五剂。

三诊:眩晕止,头闷减。嘱守方续服五剂。

案九:建瓴汤证

郭某,女,66岁,前东高村人。头痛欲裂,眩晕欲仆,已历年余。每至午时,症状尤甚,心烦易怒,心悸耳鸣,腰膝酸痛,小便夜频,食欲好,大便秘,口燥咽干,思饮思冷。视其舌,红瘦无苔。诊其脉,沉弦而数。腹诊无压痛。测得血压160/loommHg。

脉症分析:肾水亏损日久,肝火旺于一时。先天之本不固,藏血之脏失养,致肝火上逆,血菀于上。乃《素问•调经论》“血之与气,并走于上,此为大厥,厥则暴死”之候也。病至于此,须防大厥之成。治当滋阴补肾,平肝熄风。拟建瓴汤加减:

生地24g山药15g乌梅15g丹皮15g 白芍15g怀牛膝15g菊花15g赭石30g龙牡各30g甘草6g三剂

二诊:症无明显变化,仅口舌干燥减轻。既无不适之感。足见诊断不误。因滋阴最慢,若万里长征,功到自然成,故须守方续服。

三诊:上药共服22剂,头痛眩晕减轻,血压降为140/86mmHg,嘱其坚持用药,直至痊愈。

案十:补中益气汤证

栗某,女,25岁,南高人。眩晕、泄泻半年余,时轻时重,终不愈。眩晕时如步云上,感觉天旋地转,眼前冒花,若可自控,便主动卧倒,失控则跌仆倒地,呼唤不应,移时方醒。每眩晕前,必里急泄泻。痛泻止,眩晕亦止,观其面色萎黄,舌淡红少苔。询知纳呆化钝,体倦乏力,动则汗出。切得脉象沉而弦细。诊腹,腹软无压痛。

脉症分析:脾胃居中州,司升降,主运化。先哲云:脾主升,胃主降,太阴脾土之升,靠肝之条达:阳明胃土、之降,赖肺之清肃。今眩晕、自汗为中土虚弱,痛泻、滕弦系肝木横逆,是以清阳不升,浊阴不降。故补中健脾,调肝理肺为治本病之大法。拟东垣补中益气汤加苏子理气降浊,增白芍平肝缓急:

党参15g白术15g黄芪30g炙草6g陈皮10g当归10g升麻4.5g柴胡4.5g苏子10g白芍15g

连服六剂,半年之疾,荡然无存。

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