辩证知机:“方证临床标准”如何建立

01-25  2249  来源:华夏中医论坛 

请看如下案例:
案1:
于某某,女,15岁。
前月患感冒,发热38.5°C,经用解热镇痛药和抗生素类药物,体温降低,但低热不除,每天体温37.5°C左右,已20多天。血、尿常规,胸透,抗“O"测定等检查,均未发现异常。某医投以清热解毒中药,服2剂无效。现症:时有头痛,微恶风,动则汗出,倦怠乏力,纳食不佳,二便正常,面色萎黄,精神颓靡,舌质淡红,苔薄白,脉寸浮缓,尺微弱。
[作者独立解读]
辨证论治的切入可从“辨病机”、“辨病症”、“辨方证”三种不同的道路切入,至于
到底选择哪一个,根据你自己的善巧方便,甚或灵机一动也未尝不可。
(一)、本案例如果从“辨病机”切入,则如此解析:
脉寸浮缓,尺微弱,寸浮缓,为表虚证;尺微弱为里胃气虚或里津血虚证。
舌质淡红,苔薄白,为病邪初起或表证。
微恶风,发热/低热不除,为表阳证(太阳病)。
动则汗出,为表虚之桂枝汤证,也可能是桂枝加附子汤证。
时有头痛,头痛很多证都有,至少不与桂枝汤证冲突。
精神颓靡,有可能陷入阴证,此时要看是否脉微细之类。本案脉尺微弱,也有陷入阴证之桂枝加附子汤或麻黄附子细辛汤证可能。
倦怠乏力,纳食不佳,面色萎黄,并非特异指征,暂不考虑。
综合而论,此为表虚证或里虚证。
选用桂枝汤或桂枝加附子汤。
到底选择哪一个,要看尺脉微弱的程度,微弱程度不甚,则选择桂枝汤,如果尺脉微弱程度颇甚,则选择桂枝加附子汤。
(二)、本案例如果从“辨病症”切入,则如此解析:
因为本案例最令患者、令医生揪心、着急、亟待解决的焦点问题,就是“低热发烧居然长达20多天之久”,所以,其他的症状都变得微乎其微,必须首先把这个最让人揪心的病症“搞定”!
发热有各种证候,
表阳证之热(如桂枝汤证)、里阳证之热(如白虎汤证)、半阳证之热(如小柴胡汤证)。
乃至表阴(如麻黄附子细辛汤证)、里阴(如四逆汤证)、半阴之假热(如柴胡桂枝干姜汤证,真寒迫热外出)。
更有气郁化热、水湿化热、血瘀化热。
所以,要进行对“热类证”进行逐项排查,最后锁定为表阳证之热——桂枝汤证。
具体辨析在以后的医案中还要详谈,在此不多赘述。
(三)、本案例如果从“辨方证”切入,则如此解析:
脉寸浮缓,恶风,发热,汗出,头痛,此为标准的桂枝汤证。
尺微弱,精神颓靡,此为标准的少阴病证。
舌质淡红,苔薄白,二便正常,无特异性病症。
倦怠乏力,纳食不佳,面色萎黄,并非特异指征,暂不考虑。
综合而论,选用桂枝汤或桂枝加附子汤。(到底选择哪一个,要看尺脉微弱的程度,微弱程度不甚,则选择桂枝汤,如果尺脉微弱程度颇甚,则选择桂枝加附子汤。)
好,下面让我们看看教材医案的解析:
本案以低热为主诉,患病20余日,症状较复杂,但观其证候,仍具备“头痛、发热、汗出、恶风、脉浮缓”等太阳中风的主要脉证,从而辨为“邪恋肌腠,致使营卫不和”,投以桂枝汤解肌祛邪,调和营卫。
然在具体用药上,考虑到患者罹病日久,已有面色萎黄,精神颓靡等正虚之象,恐不任大剂辛散走窜之品,故在原方中稍减桂枝用量(但非倍芍药,仍为桂枝汤)。
此乃外感……邪未尽解,邪恋肌腠,致使营卫不和而发热。
治宜解肌退热法,投以张仲景桂枝汤治之。
桂枝10g,白芍15g,甘草10g,生姜6g,大枣3枚,水煎服,2剂。
1剂热退,2剂诸症悉除。追访未再复发。
(柯利民.中医药学报,1979,2:23)
有人会问:为何你的解析结果,和教材所附医案的原始解析结果并不完全相同。其实,只要能与病机“严丝合缝”,那么,不管用什么方药都会有类同的结果。
案2:
林某某,青年渔民,福建省文关岛人。体素健壮,某年夏天,午饭后汗渍未干,潜入海中捕鱼,回家时汗出甚多,自此不论冬夏昼夜,经常自汗出。
曾就诊数处,以卫阳不固论治,用玉屏风散及龙牡、麻黄根等,后来变用桂枝汤加黄芪,均稍愈而复发。
经治年余,体益疲乏,皮肤被汗渍呈灰白色,汗孔增大,出汗时肉眼可见。自觉肢麻,头晕,饮食如常。虽未病倒,但不能参加劳动。脉浮缓,重按无力,汗出虽多,但口不渴,尿量减少。流汗时间以午、晚多而上午少,清晨未起床前,略止片刻。
[作者独立解读]
辨证论治可以从“辨病机、辨病症、辨方证”这三个角度任意切入。
前医所用玉屏风散及龙牡、麻黄根,桂枝汤加黄芪等,可视为已从“辨病症”——经常自汗出的角度切入。
有人会说,我从“辨方证”的角度,可以很容易解析这个医案:
伤寒论原文第53条:“病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。”所以,这个病案可用桂枝汤。
我这里要唱一个反调:仅仅根据张仲景原文的症状(有时含脉象)的描述,而使用原文中所处方剂,是十分危险的。因为这叫作“方症相对”而非“方证相对”。
且看《伤寒杂病论》中,关于“汗出”的条文,随便列举几个:
《伤寒论》第165条:伤寒发热、汗出不解,心下痞硬、呕吐而下利者,大柴胡汤主之。
《伤寒论》第63条:发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
《伤寒论》第73条:伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。
《金匮要略·水气病》第21条:风水,恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。
《伤寒论》第224条:阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也
《伤寒论》第219条:三阳合病,腹满、身重、难以转侧、口不仁、面垢、谵语、遗尿,发汗则谵语;下之则额上生汗、手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。
……
哪能仅凭“汗出”而定具体的方证呢?
所以,真正的“方证相对”,必然要细核其症之证,看能否和自己“初选”的方证符合。
以本案为例,汗出即可以初选桂枝汤,也可以初选白虎汤,还可以初选大柴胡汤……
那么,是否可能是白虎汤证呢?“汗出虽多,但口不渴”,单凭这一症状,就可以排除里热类的白虎汤。
那么,是否可能是桂枝汤证呢?以下是医案原始作者既教材编者的叙述:
沉思此病起于流汗之际,毛孔疏松,骤然入水,水湿入侵肌肤,玄府骤闭,汗污不及宣泄,阻于营卫之间,开阖失和。[追述病史,起病于腠理疏松之时,水湿直浸营卫之间,卫气欲“司开合”而不能,致毛孔洞开不收,故自汗不止。]
其病虽久,脏气未伤,故脉仍浮缓,应微发其汗以和营卫。
处方:
桂枝梢9g,杭白芍9g,炙甘草3g,大枣7枚,生姜9g,水一碗煎。清晨睡醒时服下,嘱少顷再吃热粥一碗以助药力,静卧数小时避风。
第三天复诊:服药后全身温暖,四肢舒畅,汗已止。
仍照原方加黄芪15g,服法如前,但不啜热粥。
连服两剂,竟获全功。其后体渐健壮,7年未复发。
(孙溥泉.伤寒论医案集.陕西科学技术出版社,1986)
有人会问,还有些症状,为什么不予考虑,比如:“尿量减少。流汗时间以午、晚多而上午少,清晨未起床前,略止片刻。体益疲乏,肢麻,头晕。”——我在独立解析这个医案的时候,的确把“肢麻”当成必须考虑的特异性指征,直接“辨方证”为黄芪桂枝五物汤证。
对于“尿量减少,体疲乏、头晕”,我则“辨病机”为里水湿证,但水湿证应该脉沉、脉滑、脉弦,而患者为脉浮,相互矛盾,故暂时舍弃里水湿证的病机。
综合分析,我开出的方药为黄芪桂枝五物汤(病机:里胃气虚+表虚)。和原始医案作者所开的桂枝汤所针对的病机(里胃气虚而导致营卫不和、卫气不固)基本类似。
后思之,黄芪桂枝五物汤恐有脉涩(寸口关上微,尺中小紧)之指征,而本案则为脉浮缓,重按无力,如果先集中优势兵力,把“卫气不固”之病机先行歼灭,再攻打肢麻之病魔,也未尝不是更妙的用兵之计!
对于疑难重症,哪个医家不在殚精竭虑,采取多套“进攻”方案呢?一套方案不行,立刻拿出另一套,甚至提前就准备好几套方案。倘若问哪个方案更优?更多的时候难以在理论上回答,只能在临床效果中进行检验。
因为这是疑难重症,而非清晰明了的寻常之病啊。
案3:无汗
侣某,男,9岁。其母代诉:患儿自幼未有汗出,每致暑月则全身皮肤发红,干燥,瘙痒,经常抓破皮肤结血痂,痛苦难忍,曾多次到当地医院求治,诊为自主神经功能紊乱,服用谷维素等药不效。刻诊:全身皮肤发红,干燥,四肢、胸腹部见有条状血痂及出血痕迹,呼吸气粗,时烦躁,口鼻干燥,舌质淡红,苔薄白,脉浮数。
[作者独立解读]
本书患者的皮肤病或瘙痒症为焦点问题,所以,也可以先从“辨病症”入手。
皮肤病,时有表证之可能,再看本案的脉舌:脉浮数,舌质淡红,苔薄白,更加印证了表证存在的高概率。
表证又分为两类:桂枝证、麻黄证。本案例患者自幼未有汗出,皮肤发红,干燥,瘙痒,则可视为表闭而用麻黄证。
且慢,还要“全面完整”地审看全部症状,看有无其他病机,一定要把全部病机都“抓”出来。
经常抓破皮肤结血痂,四肢、胸腹部见有条状血痂及出血痕迹,是否可考虑为有血证的可能?
全身皮肤发红,干燥,呼吸气粗,时烦躁,口鼻干燥,脉数,是否考虑为有里热证的可能?
或者,综合上述,是否有血热证(或者热入血分证)的可能?
以上是按照“辨病机”的顺序,由症到证。那么,到底是不是这种血证呢?需要进一步鉴别、排查。“重中之重是鉴别”。如果是血分之证,血瘀则脉多涩细,舌多暗紫有瘀斑、夜痛加剧等症状;血虚则脉细无力、舌淡、面色口唇抓甲淡白等症状。证症与现症鉴别,发现患者的现症,并不支持所推测的血证。所以,初步排除血证。
那么,是否有热证的可能呢?如果是热证,“全身皮肤发红,干燥,呼吸气粗,时烦躁,口鼻干燥,脉数”都非常支持“里热之证”的推测。但患者的“舌淡红,苔薄白”又与里热之证冲突,如果是舌红、苔黄,则可确定是里热证。但一定能否定是热证吗?我看也不能。[教材医案中说“患儿虽呼吸气粗、时烦躁,但舌淡红,苔薄白,反映出里无实热的本质”,我感觉似乎有些绝对。原案主治医生之所以排除里热的原因,我估计可能是这位医生看到前医所开之方,清热解毒、清营凉血之方皆不管用,由此转换思路,放弃从里热着手治疗。]
综上所述,从表证切入。那么,要继续分析,是表虚类的桂枝汤证,还是表实类的麻黄汤证?还有无合病、并病的组合证,比如,桂枝加厚朴杏子汤(考虑呼吸气粗的症状)、麻杏石甘汤(考虑无汗而喘的症状)、大青龙汤(考虑时烦躁的症状)……
尚若说里热证可以初步排除的话,那么,不应该排除“表证+里热”的可能性,还需进一步鉴别、排查。当然,教材所提供的这则医案,可能没有给出足够让我们进一步鉴别排查的足量信息。——古今中外,大多数医案都是为了说明重点问题,而在脉舌症状的完全记录上有所侧重(也可以说是缺失)。
此外,从瘙痒症的角度切入,也可分析是否为类方“麻黄连翘赤小豆汤、桂枝麻黄各半汤、麻黄连翘赤小豆汤……”中的某方,照样要进一步鉴别、排查……上面已经做出示范,在此不再赘述。
初步选定使用麻黄剂。那么,可以把可以用麻黄汤发汗呢?
再者,以辨方证的方式,也可以直辨出麻黄汤证。“《伤寒论》第52条:脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。”而本案恰恰是脉浮数,而且恰又无汗。这要鉴别:麻黄汤证“脉浮紧、恶寒、发热、无汗、喘”,这与本患者的“脉浮数、不恶寒、不发热、无汗,气粗”并不尽符合。而且麻黄汤为大发汗,而大发汗首先要考虑到汗之来源。倘若大汗无源,则治病的同时或许会要命。汗若有源,则需大补胃气,胃气充足,则津血足、汗有源。所以,这是考虑必用桂枝汤大补胃气的深层思路。也是对于疾病的诸多病机进行“主次、因果”全面权衡、抓出重点的辨证论治的最后一步。
综合而言,我选定桂枝麻黄各半汤或桂二麻一汤。
好了,最后,也让我们看看教材所选医案的最终处方,本医案的作者为山东临清市人民医院的孙百善,发表于《山东中医》杂志1989年第5期45页。后由北京中医药大学陈明等收入其主编的《伤寒名医验案精选》(学苑出版社,1998年)。且看原始作者如何辩证处方:
患儿虽呈现一派热象,然审证求因,此非内有实热,乃营卫不和,汗液不得宣泄之故。治以调和营卫,开发腠理,处以桂枝汤。
按:小儿为纯阳之体,易虚易实,易寒易热。本例患儿先天禀赋不足,卫阳失通,营卫不和。《内经》云:卫气者,温分肉,肥腠理,司开阖者也。”《伤寒论》亦云:“荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。”故笔者以桂枝汤透达营卫,开发腠理,使其毛窍得通,汗液得泻。
桂枝5g,白芍5g,甘草5g,生姜3片,大枣5枚。水煎服,5剂。
服药后,唯腋下略有汗液泌出,肌肤较前感舒服柔和。因患儿服药困难,改为桂枝、白芍、甘草各等分,共研极细末,装入胶囊,每日2次,每次10g,用生姜、大枣煎汁送下,服用20日,患儿遍身汗出,诸症皆除,如同常人,随访3个月未有复发。
(陈明,等.伤寒名医验案精选.学苑出版社,1998)[实为:孙百善,《山东中医》杂志1989年第5期45页]
[刘观涛按:为什么我极力反对论文和论著作者引用仲景原著条文、或内经等经典条文?就是因为很多人在引用的时候,容易丧失对病机的分析阐释,或者说,在潜意识里判断出病机之后,而用条文予以证实。这时候,特别容易出现“断章取义”引用条文的倾向,以上端为例,原始作者所引用的《伤寒论》亦云:“荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。”实则为《伤寒论》第53条:“病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。”因为本案例没有“汗出”,所以,原始作者就在引用原文的时候,把“病常自汗出者……”删掉!]
看了原案作者的解析,对比自己的辨证处方,发现两者的不同在于辩证论治的最后一步,也即综合分析所有病机、方证的“主次、因果”,最后来“定大局”。定大局的最后一步,犹如法院宣判,此时法官要综合考虑各种因素,比如是故意杀人,还是失手杀人,还是防卫过当,三者虽然都有杀人结果,但是量刑的轻重相差悬殊。以本案为例,我的处方是进行主次、因果兼而顾之,照顾全面而不分重点,但或有“胡子眉毛一把抓”之弊;而原案作者只顾病因而不管现症,有“围魏救赵”之巧,但或有“顾此失彼”之弊。
有人问:到底这两种方法孰对孰错,孰优孰劣?我认为,只有和病机吻合,两种方法皆可用之。倘若一种方法效果欠佳,就可改用另一种方法,因为两种方法各有侧重,正如同东方“人情式”企业管理和西方式“规则化”企业管理一样,各有优势,也各有弊端。这正反映了中医的特色:“一阴一阳为之道”。【刘观涛】
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