科学使用饮片 提高临床疗效

08-20  1938  来源:中国中医药报 

重视“道地药材”饮片的使用,提高临床疗效

中药材的道地性是评价其品质的传统标准之一。我国地域辽阔,物产丰富。传统经验和现代研究,均证明不少中药材虽然多处均产,但是品质差别很大。此与地理环境、水质、土质、气候条件、种植采集技术等均有密切关系。由此逐渐形成了道地药材的共识,直接关系中药饮片质量及疗效。从《临证治验录》可以看出,吉老非常注意选用道地药材炮制的中药饮片组方施治,以保证治疗效果。例如他在处方中常用的杭白菊、川贝母、川续断、川花椒、怀山药、怀地黄、怀牛膝、茅苍术(产江苏茅山)、台乌药(产浙江天台)、宣木瓜(产安徽宣城)、霍石斛(产安徽霍山)、化橘红(产广东化州)、广木香、广陈皮、广郁金等等,显示出老一辈中医学家对道地中药知识的娴熟以及对方中饮片质量的重视。

饮片入药,生熟异治

中药材或生药是生产中药饮片的原料,必须通过炮制,加工成中药饮片后,才能供应配方煎制汤药或依方投料生产中成药。近年来出现的“中药配方颗粒”其原料也应是中药饮片。中药饮片的概念是指中药材经过净制、切制(或破碎)以及进一步的蒸、炒、炙、煅、煨、烫、炖等等炮制加工,达到减低毒性,增强疗效或改变药性的目的,以适应辨证论治的需要。可以直接供应配方的药物统称“中药饮片”。所以,业内自古即有“饮片入药,生熟异治”的共识。例如发散风寒用生麻黄,平喘止咳用蜜炙麻黄;清热泻火、除烦止渴用生石膏,收湿敛疮用煅石膏;生甘草清热解毒,炙甘草补脾润肺;麦芽生用健脾养胃通乳,炒用行气消积回乳等等。吉老很重视根据病证、患者体质等具体情况,选用或生或熟的中药饮片组方,收到良好的治疗效果。《临证治验录》用半夏的处方34帖,其中用姜半夏24帖,清半夏8帖,半夏曲2帖。用姜的处方47帖,其中生姜片30帖,干姜片13帖,炮黑姜4帖。用甘草的处方49帖,其中生甘草26帖,炙甘草23帖。用大黄的处方9帖,其中生大黄6帖,熟大黄3帖。用杏仁的处方15帖,其中生杏仁泥4帖,炒杏仁(打)11帖。用麦芽的处方21帖,其中生麦芽7帖,炒麦芽14帖。用白术的处方29帖,其中生白术8帖,炒白术11帖,土炒白术5帖,焦白术5帖。凡此等等,该生用生,当熟用熟。即使用生饮片,也不简化,均写明“生××”。既体现吉老对各种生熟中药饮片药性差异的深湛见解,又可看出老一辈中医大夫在书写处方上的认真态度。

继承不泥古,发扬不离宗

在《临证治验录》中,随处可见吉老以发展的态度,孜孜以求、精益求精的治学精神及深厚的学养。例如医圣张仲景的《伤寒杂病论》在中医发展史上是一部里程碑式的经典之作,确立了中医辨证论治的原则和复方配伍的理论。但是作为一部时代之作,不可能不受时代的局限。书中所用的麻黄均要求“去节”。对此,历史上虽有不同意见,但是去节之说影响深远。唐代《仙授理伤续断秘方》提出“去根节”。宋代《圣济总录》进一步提出“去根不去节”。明代《医学入门》称“发汗用身去节———止汗用根”,说明此时医家在实践中已发现麻黄草质茎的作用是“发汗”,而根的作用是“止汗”,故当分别入药。经我国和日本学者研究发现,麻黄茎上的“节”和“节间”均含麻黄碱和伪麻黄碱,仅含量有差异。药理作用亦是强弱之别,并无本质不同。加上“去节”费工费时,故无必要。但是“茎”和“根”比较,不仅化学成分不同,而且药理作用前者升压,后者降压,作用相反。所以麻黄根和茎分别入药是应该的。从《临证治验录》可以看出,吉老在实践中并不拘泥医圣之言,而是重视接受新的科研成果。《临证治验录》用麻黄的处方13帖,均写“净麻黄”,意即去净木质根头,仅用草质茎。书中用“麻黄根”处方1帖,治愈失精日久、用他方收效后尚有肾囊潮湿、手心汗出不已症。同样,《伤寒杂病论》中的桂枝均要求“去皮”,至宋代《伤寒总病论》进一步提出,“刮去粗皮”。说明我国古代用的桂枝并非现在的肉桂树“嫩枝”,而是较老的粗枝,皮表层已有木栓组织,应该刮去这层“粗皮”。或者由于肉桂系热带及亚热带植物,空气湿度较大,在肉桂树较老的枝条表皮上会有一些苔藓类低等植物寄生,入药时自然亦应“刮去”。但是,随着中医药的发展,现在的桂枝已明确用肉桂的“嫩枝”。而且就药材品质而言,以细嫩香浓者为佳。嫩枝既无“粗皮”,而且嫩皮与药效直接相关,因而不仅不去,还应加以保护。至于桂枝“去皮”的理由,明代《证治准绳》另有一种说法,称“桂之毒在皮,故方中皆去皮用”。遗憾的是,至今尚未见有关于桂枝毒性的具体发现。《临证治验录》中用桂枝的处方32帖,其中28帖写“嫩桂枝”,4帖写“桂枝尖”(指枝头细嫩部分)。不仅不拘泥医圣“去皮”之言,而且要求“嫩”或“尖”,因为只有细嫩的桂枝尖,皮部占的比例大,药效才更佳。吉老这种以发展的态度,勤求古训,博采众方,形成自己独到的见解和经验,正是其临证治验的灵魂所在。

《临证治验录》每个医案均设按语,对病因、病机、辨证用药等详加解析。理论联系实际,极富启迪。作为临床医生,尤其难能可贵者,吉老对方中所涉及的190余种中药饮片中的131种都通过按语,对它们的来源、产地、品质、生熟药性差异、用法用量等加以比较分析,其内容不乏药学领域的科研成果及研究进展。足见吉老对药学的关心和涉猎之深。(完)

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