厥阴证骨痹

01-24  2679  来源:《范中林六经辨证医案》 

厥阴证骨痹

刘××,男,60岁。成都某机关干部。

【病史】患腰腿关节疼痛已十余年,痛有定处,遇寒痛增。开始右膝关节较重,左腿及腰痛稍轻;1956年以后,更加冷痛沉重,下肢伸屈不利,以至不能下地活动。当地医院诊断为风湿性关节炎。1960年6月来诊,按厥阴寒证骨痹而获效。

【初诊】下肢冷、骨痛、麻木、拘挛、沉重,右腿尤甚。伸屈行动困难,须靠拐杖或搀扶方能移步。面黄晦黑,舌质微乌,苔薄灰白,脉沉细。此为气血皆虚,寒湿内搏于骨节所致。法宜养血通络,温经散寒。以当归四逆汤加味主之。

处方

当归10克 桂枝10克 白芍10克 辽细辛3克 木通10克 红枣30克 生姜10克 苏叶10克 甘草6克 防风10克 牛膝10克 木瓜10克 六剂

【二诊】上方连服六剂,右腿已能屈伸,开始着力缓缓而行;骨节冷痛、拘挛亦减。厥阴伤寒之外证初解,多年痼疾松动;但患者年已花甲,六脉沉细无力,舌质仍暗淡无华,久病衰弱之象益显。法宜驱阴护阳,温补脾肾,以理中汤加味主之。

处方

党参15克 白术12克 炙甘草15克 干姜12克 肉桂3克 制附片30克(久煎)

上方服二十余剂,从此行动自如,恢复正常工作。1979年8月6日追访:患者系红军干部,现已79岁。

经范老于1960年治愈后,虽在1963年曾患肿病,有所反复;但当时腿仍能屈伸,关节疼痛不甚,尚可自由行动。至今能在室内外散步。

【辨证】此例明显之主证,为下肢关节拘挛冷痛,右腿屈伸履步尤艰。参之脉证,诊为痹证似无疑义。但为什么缠绵多年,几成废足?其病因、病位、病机之理何在?究属何经之病?必须详加辨证。

《素问•痹论篇》云:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。其风气胜者为行痹;寒气胜者为痛痹;湿气胜者为著痹也。”这里既概括了引起痹证的三种外邪,又表明三痹不同的主证。不仅如此,根据风寒湿邪侵入之部位,进而分为骨、筋、脉、肌、皮五痹。

又云:“痹在于骨则重;在于脉则血凝而不流;在于筋则屈不伸;在于肉则不仁;在于皮则寒。”可见三痹指病因,五痹言病位,并包括症状在内,互相联系而不可分割。

以本例患者而言,临床表现下肢疼痛较剧,且关节重着,固定不移。寒为阴邪,侵入人体,阴经受之;客于筋骨肌肉之间,故迫使气血凝滞,遇冷则痛更增。参之面色青黄,舌质乌暗,苔现灰白,皆属寒主痛,可知寒凝痛痹,乃其主证。

患者自觉右腿发凉,骨重难举。可见寒湿阴邪,已深侵入骨。正如《素问•长刺节论篇》所说:“病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛,寒气至,名日骨痹”。

《伤寒论》云:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之”。本例下肢冷痛,骨重难举,麻木拘挛,参之舌质暗淡,脉象沉细,实为风寒中于血脉,血为邪伤,则营气阻滞,故病属厥阴寒证。郑重光曾指出;“手足厥寒,脉细欲绝,是厥阴伤寒之外证;当归四逆,是厥阴伤寒之表药也”(《中国医药汇海•伤寒论卷十六》)。这里不仅说明厥阴风寒中血脉而逆与四逆证不同,而且点出为何用当归四逆之理。

今验之临床,初诊服药六剂,厥阴伤寒之外证遂除,血分之邪被逐,营气之阻滞即通,故下肢骨节冷痛掏挛诸证,迎刃而解。再进理中汤加味,培补先后二天,阴消阳长,从阴出阳,囚势利导而病获愈。

【按语】临床常见之风、寒、湿、热诸痹,《内经》等古籍,按其病变部位分为骨、筋、脉、肌、皮五痹;若进而发展至脏腑机能障碍,则更为严重。范老认为:纵有千变万化,究其病因,不外风寒湿热诸邪闭阻之部位不同。总其要,皆不离六经之传变规律。这正是辨认此类不同病变与循经用药之关键所在。

以本例厥阴证骨痹而论,其主要脉证亦不外“手足厥寒,脉细欲绝”。这本来是四逆辈之主证,为何仲景反用当归四逆汤主之?古今学者,对此颇多争议。因当归四逆汤,实为桂枝汤之变方。即桂枝本方易当归为君,去生姜,加细辛、通草组成(古之通草即今日之木通)。故争论之焦点,在于为何不用姜附。钱潢说:“方名日四逆,而方中并无姜附,不知何以挽回阳气,是以不能无疑也。”柯韵伯甚至认为:“此条证在里,当是四逆本方加当归,如茯苓四逆之例。若反用桂枝汤攻表误矣。”罗东逸等注家,又借厥阴主肝之说,对本方委曲顺解。提出“厥阴之脏,相火游行其间,经虽受寒,而脏不即寒”,故虽“见其手足厥冷,脉细欲绝者,不得遂认为寒,而用姜附也”。以上诸说皆不能令人信服。

喻嘉言《伤寒论尚论篇》,对当归四逆汤颇具卓见。他说:“四逆之名多矣。寒甚而厥,四逆汤;里寒外热,通脉四逆汤;热邪传里,四逆散。此用当归四逆汤何故‘?盖四逆之故不同,有因寒而逆,有因热而逆;此则因风寒中血脉而逆,乃当归为君之所以立也”。高学山著《伤寒论尚论辨似》进而阐明桂枝汤之变法云:“至其桂枝之变法,神妙莫测,真有上下九天九地之幻。夫桂枝汤之号召阴阳,其义已见本汤下。乃忽焉加芍药,则使下引内入以畅脾阳。忽焉加芍药、而并加胶、饴,则使之内引上托,而建中气。

忽焉加当归、增大枣,只以细辛、通草为使,则使之深入肝肾,而为温之润之之剂。长沙制方之意,可因此而悟其余矣!”这种观点比较符合仲景原意。范老在多年临床实践中,治愈不少厥阴证,常用当归四逆等厥阴诸方。此例仅为其中一个代表,它在理论和实践上,都涉及历代医学家提出过的一些问题,将有待于继续深入探讨。

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