桂附八味丸方证散议

01-24  2089  来源:《邹孟城三十年临证经验集》 

桂附八味丸方证散议

(一)

桂附八味丸,首见于仲景《金匮要略》,但古今方名略有不同。本方于《金匮》书中凡两见:先见于“血痹虚劳病脉证并治第六”篇,名曰“八味肾气丸”。又见于“妇人杂病脉证并治第二十二”篇,删去“八味”二字,仅名“肾气丸”。因此方首出《金匮》,后世称之为“金匮肾气丸”,此名至今尚在沿用。现时之“金匮肾气丸”与仲景原方不尽一致,已略有变动,故有改称“桂附八味丸”者。

《金匮要略》之肾气丸药用:“干地黄八两,山茱萸、薯蓣各四两,泽泻、茯苓、牡丹皮各三两,桂枝、附子(炮)各一两。”其所治证为“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者”及“转胞”而“不得溺”者,用肾气丸于补益肾气之基础上,“但利小便则愈。”可见桂枝于此方中不仅有协助附子以温肾脏之效,更重要者在于增强膀胱气化,以利小便。但后世之肾气丸,多用以治疗肾阳虚衰之证,常不兼挟水液代谢障碍,故不用桂枝而用肉桂,以增温肾纳气、引火归元之力,更有利于肾衰阳虚内寒或虚阳浮动之证。原方中干地黄改用熟地,则滋肾之功尤胜。古时之干地黄即今时之生地黄,古之生地黄则为今之鲜生地。故仲景之百合地黄汤方可用生地黄捣汁,职是故也。仲景何以于肾气丸中不用熟地,余未加考证,似汉时尚未发明加工熟地之法。

熟地滋补真阴、摄纳肾气之功远胜生地。如清代许松如于《诊余脞谈》中曰:“徐洄溪、陈修园辈,以熟地柔腻滞胃,宜人丸剂而不宜入煎剂,引古以为证,此拘牵之说也。余见肾虚宜填纳而胃气不弱者,服之利益甚大。佐以流动之品,绝不碍胃。且应用熟地之时,即以枸杞、女贞、龟版辈代之,效力亦逊,讵可悬以为禁,没其功用乎?”许氏所说为临证有得之言,皆从经验中来。熟地滋腻碍胃之弊,除“佐以流动之品”而外,尚有重用一法。盖熟地少用则滋腻,多用反不碍胃。所谓多用,即每剂或每次单服用至30g 即可。此余临证屡经试验,乃历历不爽者也。世传有用熟地拌砂仁之法,法非不善,而虚损症常多脾肾双亏、胃气伤残者,虽些少砂仁亦难接受,不如上法为妥。但熟地服用不当以致胃气腻滞、经络壅塞者,又非砂仁、沉香不能开。

有肾阴亏极、虚阳上浮者,舍熟地难能滋填摄纳以归窟宅。余曾治一虚损症,真阴虚衰而致倦怠乏力,吸吸少气,上重下轻,头脑昏沉不清,腰酸肢软,遗精频频,纳差神呆,余于其对症方中加熟地30g,首次服药后即觉有气自头中下降入腹,立见头脑清醒、精神倍增,腹笥充实,两足有力。以后续服前方,胸腹经络之间,常有气机走动之感,不用熟地则不见气感,此乃熟地招纳虚阳下归之效。由此可知,真阴虚衰者,要非熟地无以为用。无怪乎景岳好用熟地,致有“张熟地”之美名,不为无因。

熟地之选材加工炮制方法,对于药效至关重要。王汝霖曰:“惟此丸(桂附八味丸)中之熟地,必须用九煮九蒸九晒制极透者,否则无效。有心活人者,须自制为妥。”此说聊备一格,姑且存而勿论。

(二)

桂附八味丸之方义解释,多属随文敷衍,未抉精要。如《医方集解》释曰:“熟地滋阴补肾,生血生精;山茱温肝逐风,涩精秘气;牡丹泻君相之伏火,凉血退蒸;山药清虚热于肺脾,补脾固肾;茯苓渗脾中湿热,而通肾交心;泽泻泻膀胱水邪,而聪耳明目。”“惟附子、肉桂,能入肾命之间而补之,故加入六味丸中,为补火之剂。”又如《医贯》曰:“熟地、山萸、丹皮、泽泻、山药、茯苓、皆濡润之品,所以能壮水之主。肉桂、附子,辛润之物,能于水中补火,所以益火之原。水火得其养,则肾气复其天矣。”以上释义,皆就肾脏本身之生理病理及方中诸药之功能而言,固属不谬,然则难免有浅近之嫌。而尤在泾于《医学读书记》中论六味地黄丸则曰:“六味地黄丸多用熟地、萸肉、山药、味厚体重者,补阴益精。而以茯苓、泽泻之甘淡助之下降。……气浮者多热,牡丹之寒所以清浮热。”肾气亏损,阴阳失调之病理中,属肾阴虚耗者,必致阴不恋阳而虚阳上浮,若单以熟地滋填摄纳犹难招浮阳归于窟宅,故佐苓泽以引导下降,直趋命门。尚有散见之浮阳,则以丹皮清之。由是阴阳重归和合,水火继续交媾,而复其生理之常矣。据此,方中茯苓、泽泻,非仅为通利小便而设,仲景制方有出神入化之妙,而钱仲阳将八味丸去桂附而变为六味地黄丸,立滋补真阴之祖方,乃深得个中意趣者。故用方之时,更须斟酌尽善,不宜随便删除泽泻,易以他物。

泽泻除用以利水之外,李时珍谓其还具固精之功,可治遗泄。而肾精为肾中阴阳二气之物质基础,无论肾阴虚症或肾阳虚症,必然波及肾精,因而固护精气实为治疗肾气亏损必不可少之环节,而于全方中虽地、萸、山药皆兼此能,而无突出之效,惟有泽泻独擅其功,是以仲景用泽泻不特治水而已,自有更为重要之作用在。泽泻固精止遗其功独特,单味煎服即可取效,一般每次用10g 即可。余曾治一少年,遗精频作,诸药罔效,以致神思恍惚,记忆减退,读书成绩节节下降,其母深以为虑,央余设法治疗。余嘱每日以泽泻30g 煎服,连服七天,从此不再遗泄。一周内服用泽泻200余克,未见任何不适。《本草纲目)渭此物宜于湿热遗精,其实用于虚证亦效,第虚证宜辨证选加熟地、山药、枸杞、沙苑之类,则效验更彰。

泽泻具止、通两种功能,除固精止遗之外,还善治前列腺肥大之排尿不畅以至癃闭。是以说明六味地黄丸,桂附八味丸用泽泻,并非仅为利水一端而已。倘仲景肾气丸中用泽泻只为通利小便,则后世之用六味、八味多为单纯肾虚而设,理宜效景岳之左右归,去泽泻而不用之,何以直至今时,六味、八味方中,仍用苓泽哉!钱仲阳将肾气丸方去桂附而成补阴之祖方,而却留利水、伤阴之泽泻,抑何不思之甚也!可见此方(六味丸同)中用泽泻,其意至深,既能降上升之浮阳,又可摄下流之阴精,更能于生殖系统散结、消炎、决癃排尿,不可以其“能泻泽中之水”而浅之乎视之也。然肾虚兼见津液损伤者,则不用苓泽为宜。

(三)

肾为先天之本,中含真阴真阳,就形质而言,阴阳即水火也。赵献可曰:“君子观象于坎,而知肾中具水火之道焉。夫一阳居于二阴为坎,此人生与天地相似也。”昔贤每以卦象易理以释岐黄之学,以坎卦象于肾,卦之上下各为阴爻而中间则为阳爻,以明肾中阴阳水火,含蓄交融之义。而坎中一点真阳,亦称命门之火,为人身生命之根,景岳于“大宝论”中振笔捷书:“天之大宝惟此一丸红日,人之大宝,只此一息真阳。”是以命门之真火于人身最为重要也。然朱丹溪倡“阳常有余,阴常不足”之论,奠定滋阴学说之理论基础。其实,肾中阴阳二气皆不可偏废。《素问》“阴阳应象大论”曰:“阴在内,阳之守也:阳在外,阴之使也。”真阴为真阳之物质基础,无阴则阳为独阳;而真阳又为真阴之发挥运用,无阳则阴为孤阴,“孤阴不生,独阳不长,”孤阴独阳必致阴阳离决。故阴阳二气对于人身,皆至关重要,不可执此以废彼。肾中真阴真阳并不等量齐观,虽有参差,但在健康人体,两者不断处于交融协调之动态平衡中。阳火刚劲,秉乾健之运;阴水滋柔,具坤顺之德。因而,在正常人体,以水多火少为顺。近贤彭子益于其遗著《古方推论》中曰:“肾中水火二气,水气多于火气为顺。缘人身中气,为身体整个运动之枢机,肾气为中气运动之始基。水气多于火气,火藏水中,乃能生气。若火气多于水气,水气不能包藏火气,火气遂直冲上越,运动遂灭。”寥寥数语,已将肾中水火二气之交融平衡关系点破真蒂。故“此方附子极少,山药地黄丹皮茱萸独多,即是此理。然人身阴阳二气,阳火易盛,水寒易散,而真阴极难滋填。故有“水多生寒之病,用附子以温水寒,一剂便奏全功。若水少补水,一年半年尚难补起也”之说。中医五行学说中,有生克制化规律,将五脏六腑之关系,统一于一个有机整体之中,肾脏亦不例外。按五行理论,肺为

肾母,肝为肾子,心为所胜,脾为所不胜。其中对于肾脏生理关系最大者,无过肺肝两脏,虚则补其母,实则泻其子,则补肺可以益肾之虚,泻肝可以泄肾之实。然肝肾为母子之脏,肝木既可子盗母气以虚肾,亦可反馈奉养以益之。故治肾虚之证,须兼顾肺肝,始为周全。彭子益先生对此研究甚深:“肾气丸补金润木滋肾水,又用附子温肾阳。凡阴液不足,肾阳又虚之病,总以此方为大法”。

不仅肾气丸具有金水相生、肝肾同源关系,即六味地黄丸理亦一致,钱仲阳将肾气丸方去桂附,名六味地黄丸,专治肾水不足,极有功效。彭子益曰:“而不知全是补金润木之功。补金以培生水之源,润木以杜耗水之路。肾水有生而无耗,故肾水足也。再于水中补火,水中有火则生气,此肾气二字之起源也。肾气者,元气也,中气之根也。”可见肾中真阴真阳,与其他诸脏,尤其肺肝二脏,有其生克制化关系,故一旦发生疾病,必须考虑并利用五脏之相互关系以为治,始更切合实际。本文中引彭氏之论较繁,并非故意引袭,彭氏“人身中气为人体整个运动之枢机”及“肾气为中气之根”二语,精辟揭示人体先天后天之关系及其在生命活动中之重要作用,同时深刻揭示虚劳病证之治疗首重脾肾之理论根据,对于先贤“补脾不如补肾”、“补肾不如补脾”之争,细绎此文必有心得。进一步考虑五脏之间之平衡协调,则理无余蕴而治无不中矣。

明代绮石先生亦早已认识并倡导运用五脏关系以治病。其治虚劳一症,从阴虚阳虚两者入手,但不直接补益肾脏。而是阴虚之证养其肺阴,阳虚之证益其脾气。肾阴不足,养肺阴以滋化源,此虚则补母之法。而补脾以治真阳之虚,有火土相生之妙。理虽如此,而病已涉及先天,不治其肾终非其治。绮石于《理虚元鉴》中将阳虚成劳归纳为三种类型:“日夺精,日夺气,日夺火。”而最后以“急救中气为先,将‘阳虚三夺统于脾’。”须知虚劳之病症及肝肾者,常兼真火衰微,纯补中气恒见病情好转而难彻效,观彭氏之论其义自明。至于桂附之雄烈,不宜于久虚之体,自可改用柔润之品,正不必执定桂附也。

真阴损伤之人,用六味丸滋阴,亦宜参酌肺肝。盖六味地黄丸为阴凝之物,易碍胃气,而肝木具疏泄之能,可以疏达土气。故彭氏倡言:“六味地黄丸补水,不如归芍地黄丸补水功大而活动”,因“归芍活动木气,不用活动木气之药,必凝胃矣。”同样“肺为阴根,肺阴足则全身津液自足。”而肺为肾母,有金水相生之妙,阴亏及津者,更宜于六味丸中加西洋参、麦门冬,谓之参麦地黄丸,亦有称为八仙长寿丸者。现代成药则以北沙参易洋参,则更易推广使用。

(四)

王汝霖曰:“肾为人生之最重者也,肾中藏一水一火,左肾属水,水生木,木行春令,为万物发生之源。右肾属火,火生土,土为万物之母。故肾为五脏六腑之总枢纽,最为重要,不可不补,以遂其生生不息之机也。且肾为坎水,不易满而易招损,故肾一虚,而百病丛生。”

然则肾虚而宜用桂附八味丸之指征若何?王氏之经验为:“凡脉见浮濡、浮虚、浮大、浮散,或微细短弱,或数大无根,左虚于右,或尺脉无根者,每用桂附八味丸治之,无不效验如神。”《笔花医镜》则详列本方之适应证候:“肾之虚,脉左右常细软。其症为头痛、为耳鸣、为耳聋、为盗汗、为夜热、为健忘、为咳嗽、为喘、为吐血、为腰痛、为腿酸足软、为目视无光、为大便结、为小便不禁、为戴阳、为久痢久疟。”

彭子益则曰:“人年四十以后,善保肾家,左脉充足,皆能有八十以上之寿。因水足乃能有藏火之处。水亏不能藏火,中气失根,则阳气飞越,中气消散,无药可回也。”

(五)

临证所见,有肾阳虚而不宜用桂附刚药者,尤其附子,走而不守,通行十二经,辛烈异常。故《理虚元鉴》论“阳虚三夺”谓“回衰甚之火者,有相激之危。”关于此点,彭子益经验丰富,议论极精:“附子纯阳,其性上升。如水寒不大而多用附子或水不寒而误用附子,附子下咽,能将肾中阳根拔动而起,使水气从此不能包藏火气,为祸不小。”如遇此等情况如何处治,同:“除纯寒之证不能不用附子外,其内伤肾阳不足,肾并不寒之证,莫如用甜苁蓉、巴戟天.柔润和平益肾之品,以代附子,最为妥当。猪腰子不去膜,用生黄土拌湿包固,柴火烧熟放冷,胃强者嚼食腰子,胃弱者将腰子煮汤食。”“此方温补肾阳,和平力大,凡先天不足,与肾家阳虚之人,皆可奉为再造之宝。”然猪腰子虽为和平服食之物,而终带温热之性,食多热动者,可配养阴之品。

如患者阳虚而难受桂附八味丸者,彭氏尚有单服甜苁蓉法:“剪碎吞服一钱,水火双补,可代肾气丸。”

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