用药传奇-------23:强心通阳靠桂枝

01-19  2261  来源:华夏中医论坛 

经典《伤寒论》第一方就是桂枝汤,其主药非桂枝莫属。桂枝的作用如何?恐怕学中医的没有不知道的,辛温解表,温阳利水。真是这样的么?我认为不全面也不准确,从《伤寒论》原意来看我认为有两点是其主要作用,一降逆,二强心。
先说降逆。《神农本草经》论桂枝的功效是“主上气咳逆、结气喉痹、吐吸(注:可能是吐呕之误)、利关节。”张仲景《伤寒论》凡有冲逆证者,都加用桂枝,如第十五条“太阳病下之后,其气上冲者,可与桂枝汤如前法,若不上冲者不可与之”。又如桂枝加桂汤证,治气自少腹上冲心。防己黄芪汤方后亦说:“气上冲者加桂枝三分”。此外,如苓桂术甘汤治心下逆满,气上冲胸。苓桂甘枣汤证治气从少腹上冲胸咽。可见仲景应用桂枝是降冲逆的。这是不容置疑的。临床上我一直是坚持这么用的,咳喘气逆用桂技,水饮上逆用桂枝,奔豚不息用桂技,效果都是显著的。但我发现这么用的中医很少,反而用沉香降香厚朴赭石等下气的较多,真有点小看和埋没了物美价廉的桂枝。这里我不想展开论述其降逆作用,因仲景叙之甚明。
我这里主要想重点说一说桂枝的另一重要功效---强心。说桂枝有强心作用,可能大家又有些费解了,桂枝怎么冒出个强心作用,莫非你又要胡说八道标新立异了。非也。说桂枝有强心作用并不是我杜撰发明的,而是有根据有来头的。还是从《伤寒论》说起吧。
《伤寒论》的第一方,桂枝汤大家都是知道的:桂枝三两 白芍三两 甘草二两(炙) 生姜三两 大枣12枚。其主药就是桂枝,方名就是明证。辛温解表,滋阴和阳。主治:发热汗出,恶风脉缓。一般解释为桂枝辛温祛风,白芍滋阴敛汗,一开一合,阴阳调和。真是这样的么?我不这样认为,桂枝汤证是风寒表虚,这是大家公认的。其实出症是汗出恶风,汗者心之液,明显是心阳不足,心液受损,无力敛汗。这是主要问题,为了解决这个主要矛盾,仲景采取了温阳强心的办法,这就是用桂枝为主配甘草桂三甘二来达到目的。白芍和大枣敛阴滋液补充营养,生姜祛寒散邪。以桂枝为主配甘草强心的作用,在麻黄汤中仍然有体现。为了防止麻黄发散过劲,伤阴损阳,就用桂枝二甘草一强心以防之。这才是正解。更能说明问题的是64条:发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。心阳受损就用桂枝甘草,桂枝是主药,桂四甘二嘛。沿着这一思路,多年来我在临床上一直用桂枝为主作为强心药来用,实践证明是对的,也是可行的。可以说桂枝是一味难得价廉效宏的好药。下举一例示之。
曾治一男性患者,楼xx, 60岁,主症:心动过缓已有两年,每分钟心跳45次,头晕,胸闷,其余饮食二便均基本正常,舌淡苔白嫩,脉三五一结代。辨证为心阳衰微,气血瘀滞。用方桂枝加附子汤合丹参饮。
处方:桂枝肉桂各25g 白芍15g 炙甘草30g制附子5g丹参30g 檀香6g 砂仁6g 生姜10g 大枣6个,七剂,水煎服。
一周后复诊,心跳提高到60次,头已不晕,胸亦不闷,脉为八九次一结代。效不更方,又续服十剂,脉搏稳定在每分65次左右,脉已无结代。后又以炙甘草汤与此方交替服用三月,基本治愈。
我在治疗心动过缓和冠心病肺心病时一开始很少用参芪,多重取桂枝温阳强心,效果很好。桂枝的好处在于一能强心、二能通脉。方中之所以桂枝肉桂各半用,是因为古时用的桂枝具考证是肉桂(亦称桂心),桂枝肉桂实为一物,一气薄一味厚相得易彰,为了保证疗效故同用,余无它意。
附名医案一则:
川桂枝平降冲逆、温复心阳效捷
【病案举例】曩年朱老治一许姓妇女,腹中攻筑,有气自脐下上冲至咽,窒塞难受,经常频发,迭经多方图治罔效,诊为奔豚病。处方:
桂枝、大枣各15g,杭白芍药、旋覆花(布包)各10g,生甘草、生姜各5g,代赭石(先煎)30g,橘核、荔枝核各12g。
连进2剂,自觉气自咽降至胸部;再进3剂,冲逆已平,诸恙均瘥。
桂枝善于温通心阳,与甘草同用,治阳虚心悸有良效,适用于心阳不振、心脉痹闭之证。朱老经验,凡冠心病、病态窦房结综合征引起之心动过缓,引用之有提高心率的作用,常以桂枝、芪、丹参、炙甘草为基本方,随症佐药。盖心阳虚者心气必虚,故用黄芪以补气;心阳虚则营运不畅,故用丹参以养血活血;阳以阴为基,心阳虚者必兼见心血虚,故用甘草以柔养。此四味共奏益心气、复心阳、通心脉之功。而其中关键,桂枝的用量须打破常规。朱老用桂枝,一般从10g开始,逐步递增,最多加至30g,服至口干舌燥时,则将已用剂量略减2~3g,续服以资巩固。若囿于常法,虽药已对症,但量小力弱,焉能收效。《朱良春用药经验》
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