中医实践与补遗-------医林采撷:谈麻黄杏仁甘草石膏汤

01-19  1995  来源:华夏中医论坛 

方源《伤寒论》
【组成用法】麻黄去节,四两(5g)杏仁去皮尖,五十个(9g)甘草炙,二两(6g)石膏碎,绵裹,半斤(18g)右四味,以水七升,煮麻黄减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。
【本方功用】辛凉宣泄,清肺平喘。
【适用范围】外感风邪。身热不解,咳逆气急鼻煽,口渴,有汗或无汗,舌苔薄白或黄,脉滑而数者。
【方义讲述】麻杏甘石汤,现在呢都叫麻杏石甘汤,实际上这些问题要注意,仲景在这些排列上有意思,在药名的排列上,方子如果把好多药放上去了,它跟它的组成配伍、排列有关。那么这个方子所以作为辛凉解表,它实际上是清泄肺热,通过清泄肺热来达到止咳平喘的目的,讲义上写的是辛凉宣泄,清肺平喘,实际上就是通过清,通过泄,在清肺的同时用散肺邪的办法,使得肺邪外泄,所以这个泄字不能代替这个字,不能用泻字,这个地方泄跟泻不相等,就刚才讲的好多透邪也就这么个意思,透泄嘛,向外透泄,如果作为泻的话就只能从大便。因为它的原书上它是治汗出而喘,所谓讲身无大热,它还是有热 ,并不是没有热,只是因为汗出而病不解,同时着重的是喘,那么从这些问题,以及我们在临床上经常用这个方子来说,所以把这个症状补充的更加具体一些,有热,有喘有咳,喘咳以后,由于气机的难受,甚至它可以看到鼻子的煽动,鼻翼煽动,口渴。此方主治证中其中“有汗或无汗”,只是说在此情况下这个方子都可用,但是做为正常的方子是用来治有汗的,所谓正常的方子就是把它的配伍用量来看它是治疗有汗的,因此,无汗要加以变化,首先对一些症状作以补充。为什么要提出来,明明是汗出而喘,这又提出无汗或有汗,那么这个情况就是根据现在用的情况来变化加减用它。
在这首先注意一下,麻黄是四两,石膏是半斤。这个用量是比以前讲的几个方用量都大了,石膏的用量都大了,而麻黄的用量不是最大,大青龙汤麻黄跟桂枝同用,麻黄还用六两,这个地方它用四两,它石膏的用量比白虎汤小,可是在一般用量里,它是比较大了,用了来斤。那么这个问题还往往有个争论,究竟汗出而喘,谁为君药,为什么它又这么排列?那么肺热如何来治?所以这个问题首先要看它肺热是从哪来的,肺热是外邪,从伤寒上的肺热来说,它还是风寒郁而发热,因为它所伤首先是寒邪,那么从现在临床上来说,它可以有风寒郁而化热,也可以直接受风热、温热引起,因此既然是外来之邪,还得从外而解,而且邪在肺,肺与皮毛相合,还得出表通过肌表来散除它,这样顺利。而肺经的专药,散肺邪的专药还是麻黄,因此麻黄是首位。正因为它气逆而甚,所以在用麻黄的时候,它不能离开杏仁,既宣肺散邪又有降肺平喘,所以这两个作为君、臣药用在这地方是相息相使药,也可以说麻黄平喘是离不开的一对,可是麻黄跟杏仁都是温药,那如何使得能够治疗肺热呢,所以在这样的情况时候不得不用大于麻黄的石膏来相配,因为石膏它的特点:辛、甘、大寒,它首先是阳明经药,它是肺、胃二经的,一般习惯肺胃都在一块,肺胃二经。而它着重是阳明经药,不是肺经药,所以按次序来说它是胃经、肺经药,它是以清热为主,它的清热跟其它药有所区别的地方,就是因为除了甘味以外,它还有辛味,所以说这清而能透。所以有人说的再过一点,说石膏能发汗,有这种说法吧,石膏怎么能发汗呢?只是石膏清而兼透,在这样的情况之下,你配合得好,它不影响散邪。所以在 这里面石膏的位置放得后,从石膏的量来说也不算太大,为什么?麻黄四两,杏仁也有了,还有甘草,那么炙甘草二两再往上一加,再加上这几十个杏仁,所以说是寒温各半吧。所以我们现在来用这药折合所现在量用,根据证,要配伍的时候就可以这么考虑了。
因为这个它现在有两个误解,一个误解:肺炎既是炎嘛,一个炎两个火,火上加火就非用凉药不行,因此尽管知道麻杏石甘汤就是用大量的石膏,那么量过大了,对于它这个证就有了选择性,对有些合适,对一些热不甚,或者是皮毛还不开的,它用下去效果就不好,这是一个。
再一个特别是用于麻疹并发肺炎的,麻疹并发肺炎它还是要开皮毛,你汗不出它疹不透,疹不透病不好,所以你还得将来开它的皮毛,使它汗出疹透,自然热就轻了,如果在这样的情况之下,过分用了石膏那就不行了。
所以这个方子引起注意这个情况,那么我们可以根据它热的情况,可以根据它汗的有无来调整石膏与麻黄的比例。从这里面石膏跟麻黄是2:1,加上其它的基本是1:1。这是一个情况,那么我们现在来辨,如果是有汗而肺热甚,我们可以适当加重一些石膏;如果说是没有汗,我们可以麻黄的量考虑不要过小,同时可以考虑用桔梗配合起来开肺气,这样就可以减一些麻黄的用量,而取到相同的效果。这是一个变化方法。
还有一个变化方法,就是如果这个人它的脾胃素来不好或者小孩本来后天不好,特别是大便经常溏薄的孩子,由于脾胃弱,那么在这样的情况,石膏就得减量,可是减量又不能解决里面的肺热,那怎么办,所以后来就有人改了叫五虎汤,五虎汤有几个方子,其中之一而比较通用有效的就是加炙桑皮,桑白皮炙一下,这就可以泻肺清肺,因为它跟地骨皮合起来就是泻白散的主药嘛,清泄肺热的嘛,所以这个可以,这是一个情况。
还有一个情况,就刚才讲的麻疹的问题,麻疹的问题在这把麻黄减少以后,除了用一些桔梗,还可以根据刚才讲的一些辛温解表发汗药配进去,配辛温发汗而不燥的药,你例如上面所说的荆芥、防风,或者少用一点苏叶,少用,因为苏叶入血分,用多了以后这麻疹出来可麻烦,即多又密又大,伤耗孩子,所以在这讲着重是气分的药,跟着它辛温发汗,那么这样用起来比较平稳,对于麻疹并发肺炎有好处。
刚才还有一点说了,要注意的,就是说用石膏减少量,用桑白皮为的是小孩原来它素质脾胃不好,后天失调,可是在热甚的时候,肺热甚,肺移热于大肠,那么这样的情况也可以见到泻,这个情况特别是麻疹的小孩常见,所以这个不要误解它是脾胃的问题,这个是因为肺热下移于大肠,所以一般的麻疹小孩高热的时候,虽然麻疹还没有全透出来,它大便溏稀一天三两次,可以不理它,只是超过这以后再给它止泻,因为泻多了以后气虚了,麻疹不容易透。
因为从这联系到麻杏石甘汤具体应用的问题,另外还有一个情况,就是既然治疗大叶性肺炎也好,在小孩麻疹的情况也好,常用于鼻子里面有血,常用于咳吐痰中带血,所以这情况可以适当加凉血的药止血。凉而散的药最好,赤芍、丹皮是吧,它都是凉而散,而能止血的,就类似这些东西都可以的,所以整个的麻杏石甘汤在临床上就这么用。这个症状里面还有一个字也错了,“鼻煽”它印成鼻痛,所以类似这样的错字给它改一改就行了,另外这个方子底下还有一个方子附带再看一看,
【附方】越婢汤
组成:麻黄六两(9g)石膏半斤(18g)生姜三两(9g)甘草二两(5g)大枣十五枚(5枚)
五味,以水六升,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服。功用:发汗利水。主治:风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热。
看这个方子的意思,就是我们回过来再考虑麻黄跟石膏的问题,因为仲景收集的这些方子里面,它给我们举出了好多例子出来,就麻黄与石膏相配,它好几个方子,大青龙汤、小青龙汤加石膏,现在的麻杏甘石汤,还有越婢汤。到了越婢汤它治的是汗出,它的汗出不同点,它不是治疗喘的,它是治疗水的,所以从这它加了生姜,而麻黄跟石膏的比例在这又有有所不同,是不是这么个情况。所以这都可以看一看,六两麻黄,石膏量没动,加上了生姜,越婢汤嘛,那么这个也从几个方面可以知道,刚才所以讲生姜它是行水的嘛,射干麻黄汤里面为什么加生姜呢,在这也可以看出来,这是从一个方面看了跟前面所学的东西都可以联系起来比较。还有一个方子这上面没有写,麻黄加术汤,实际上呢,也是治水的,就是根据越婢汤它又要给它发汗去水,那么又要让它发汗不太过,所以它这个去水就不仅仅是在表还兼有里,所以这个问题,在时候你仅看书看了是里水,你跟脾水,风水这些词你就难辨,它所谓里水,它还是外面有肿的,外面不肿不用越婢汤,这个是在《金匮》里面水气篇里,所以看原书有时候可以进一步看一看就知道了,汗出的很多,但是肿不消,小便不利,通过这个东西来宣畅它的肺气,散它的水气,肺气宣畅,里热一清,当然小便就通利,水就去了,这个就是加术,就是要发汗又防止它汗出太多,所以从这一点也可以看出来,麻黄本身是有汗的,可以发汗,麻黄加术汤完全说明还不行。因为麻黄还配桂枝的,它这地方麻黄不配桂枝了,你说麻黄没有发汗作用,所以我们一开始讲麻黄要发汗,又怕伤阳气,讲麻黄配桂枝,所以这个整个的都要综合起来进一步理解,这样就能麻黄汤的精神,就能理解好,麻黄的配伍就能理解的更清楚一些。
这里附带再补充一个方子,就是越婢加半夏汤,原方不动加半升半夏,那么就是治疗一个病人肺胀,它的病名也叫肺胀,肺胀就是肺中气逆而胀,由于肺胀满、气逆,那么可以知道咳嗽、喘、胸满,它这个胸满到什么程度呢,就是眼睛也觉得胀,它书上写的是“目如脱状”,实际上就是眼睛胀的很厉害,好像要往下掉似的,这就说明里面的气往上顶的很厉害。所以这么个情况加上个半夏降逆、祛痰,着重的是降逆,所以这个问题回过来也可以知道一下,为什么小青龙里面用半夏,它并不是特别用来去它的饮,当然小半夏汤也是治饮,力量弱。在这个地方就说明这么个情况,所以不是特别是它半夏来治饮的,而主要是用它降逆的作用,但这个问题根据现在药的情况,再给大家介绍一下。
现在的半夏更多的是水半夏,跟半夏不是一个东西,生到水底下的也叫半夏,叫水半夏,这个水半夏经过使用,祛痰的作用好,当然祛痰就可以止咳了,可是和胃降逆这些情况它不行,所以我们在用半夏的时候,如果用了不满意,我们用来降逆和胃的时候,那就看一看,那半夏是什么东西,如果它是水半夏,就知道是药不行,不是我这方子用的不行,那么再想别的办法,如果用的是真半夏而不行,就说明我们在辨证用药上有问题,需要在方子上进一步考虑。这是现在有一些混乱的情况顺便跟大家说一说。
【北京中医药大学------王绵之】
推荐搜索: