中医实践与补遗------医方真谛3:龙胆泻肝汤临床广用

01-19  2306  来源:华夏中医论坛 

龙车通黄山当地卸柴草一句龙胆泻肝汤记忆俚语伴我渡过了十几年。自我学习方剂歌诀时,我就开始使用龙胆泻肝汤,而且隨着临床时间的推移,越用越活,越用越爱不释手,且疗效显著。故而想谈一谈运用该方的体会。
龙胆泻肝汤出自《医方集解》,由龙胆草(酒炒)、黄芩、栀子(酒炒)、泽泻、木通、当归(酒炒)、生地(酒炒)、柴胡、生甘草组成。具有清肝胆实火,泻下焦湿热之功。主治肝胆实火上炎证,肝胆湿热下注证。临床上以口苦溺赤、舌红苔黄、脉弦数有力为辨治要点。本方的功能主治定位非常明确,可操作性强,极易掌握运用。
方中龙胆草大苦大寒,“专泻肝胆之火……善清下焦湿热”(药品化义),故为主药,并用方名以树大旗;黄芩清肝肺之火,栀子泻三焦之火,二味苦寒清热,共助龙胆草以泻肝胆经实火,清利肝胆湿热;木通、车前、泽泻利水祛湿,使肝胆湿热从小便而出;然肝为藏血之脏,肝经实火,必伤阴耗血,故用生地、当归养血益阴以柔肝,使祛邪而不伤正;肝体阴用阳,性喜条达而恶抑郁,火邪内郁则肝气不舒,故又用柴胡舒畅肝胆之气,并能引诸药归于肝经;甘草调和诸药,以免苦寒伤胃,并可缓肝之急,以制其横逆之性。诸药合用,泻中有补,疏中有养,降中寓升,祛邪而不伤正,泻火而不伐胃。配伍严谨,照顾全面,堪为泻肝之良方。
该方原注未出药量,观现代大多数医生所用之量,我认为有些偏小,现根据自己临床习惯标出用量以供参考:龙胆草15g 车前子30g木通10g黄芩15g栀子12g当归15g 生地25g泽泻30g柴胡10g生甘草10g水煎服。特别要说明的是方中龙胆草的用药量一定不能小,3-6克无济于事,最好用到15-18克为宜。
现举几则我治疗高血压、脚痛、丹毒,皮肤病、带下病等病例,以看龙胆泻肝汤的显著效果和广泛运用。
一、治疗高血压头痛眩晕等症,习惯上用天麻勾藤饮或镇肝熄风汤,实际上不必局限于上方,龙胆泻肝汤亦是很好很有效的方子。忆2003年5月间,西安市长安县(现巳改为长安区)一中年妇女经其姑介绍找到我治疗头痛病。姓刘名焕芳,约四十二三岁,中等个。刻诊:面红微黑,眼结膜红丝粗大,说话略快,易激动,舌红苔白,脉寸关浮滑有力,尺不足。口述,家中丈夫五年前去世,后遭婆家欺凌,患头痛病,已五六年了。现口苦,心烦,耳鸣,大便略干,休息不好,血压时高不稳。辨证:肝阴暗耗,肝阳上亢。治则:平肝潜阳,滋补肝肾。出方:龙胆泻肝汤 +白蒺藜30g菊花30g 珍珠母30g旱莲草15g女贞子10g怀牛膝15g川芎10g三付 水煎服。三天后复诊,头痛已减轻,说先生药量太大不好熬,我说好办,只要有效,改药罐为高压锅熬就是了。效不更方,又续方10剂,头痛,耳鸣诸症基本治愈,后以杞菊地黄丸善后至今未犯。临床上高血压最常见的是肝阳上亢,其具体表现常为头痛眩晕、耳鸣目赤、急燥烦怒、口苦咽干、或时觉热气上冲等;其次还有部分病人兼有水不涵木,肝肾阴虚之症。对于这类病人我常把头痛且胀之突出病人,首选用龙胆泻肝汤治疗,并加菊花珍珠母之药直泻肝火平肝阳,效果快捷,屡用屡效。
二、2007年11月,我在藻露堂瑞和大药房坐诊时,一日遇两老妇来买中药泡脚,见我在坐堂,就咨询我买得这几样药能否治疗脚后跟痛。我看方是红花,灵仙,透骨草之类,答曰:可能有些效,但不会除根。其中一妇问我,有啥妙法,并言吃了不少中药,光六味地黄丸就吃了十几瓶,也未见效。我说先诊诊看,是什么问题。刻诊:老年妇女,约六十岁左右,白胖,个不高,舌胖嫩,齿痕多,苔白微腻,脉沉滑微数。脚跟痛一年有余,不敢久立和多行,甚感痛苦,求医多人,皆言肾主骨,肾虚足跟痛,大量用补肾药不效。结合前医治疗情况,即然补肾无效,应该是另有原因。根据上述辨证,我认为是湿热下注,困阻足跟,故足跟痛甚。水下流,火上焰乃自然之理,足跟是人体最低下之处,水湿之邪自然下沉足跟,而致阳气不通。经曰:通则不痛,不通则痛,故尔脚跟痛矣。立方:龙胆泻肝汤加四妙散。即前方+黄柏15g 苍术12g生薏米50g怀牛膝12g木瓜10g以增强清热利湿之作用,试服三帖,即见大效,十付后即愈,病人十分高兴,逢人便说这里有个高水平的老中医,结常介绍亲朋好友来看病。通观此案可以说明一点,任何病症都不可囿于一因,尤其是遇到常法久治不效的病人,临证时思路一定要开阔,一法不行,要及时掉头,另辟新径,才会取得好效果。
三、治疗丹毒类外科病证时,我常用龙胆泻肝汤加五味消毒饮之合方,效果显著。2008年3月间,西电公司退休职工陈桂英老妇,双前臂红赤热痛,来到我处,要求吃中药治疗。言,外擦过多种药膏,均无效,包括激素类药膏。现症是痒痛,多家医院均诊为神经性皮炎,外观红赤热痛,无苔癣样改变。说是神经性皮炎,又不象;说是丹毒吧,又有对称性。一时难以确诊。根据以往经验,从中医的角度来看,我断为湿热毒邪,郁滞双臂,干脆直接从清热利湿祛毒方面下手,开出了龙胆泻肝汤加连翘30g二花30g野菊花30g公英30g地丁30g紫草30g白鲜皮30g五剂水煎服。一周后,陈某来之,先挼起双袖叫我看,说差不多都好了,我仔细瞧之,红赤已褪,皮肤几近正常,问之,已不痒痛了。再续五付完全治愈。临床上我对这类红肿热痛类外科或曰皮肤科疾患常惯用龙胆泻肝汤加减治之,效果确实显著。诸位不妨一试。
四、治疗妇科带下病,诸如阴道炎、宮颈靡烂,白塞氏综合证等病,凡属于湿热下注即妇人阴部流出秽浊之物,黄白带臭者即用龙胆泻肝汤为主加减治疗,效果亦是非常显著。2003年我曾治一例渭南白水县女患者,四十五六岁,白塞氏综合症。口腔溃疡与外阴唇溃疡交替发作,在当地医院屡治不愈,后又到西安某大医院治疗亦无效,并告之西医无法治愈。我接手后先用甘草泻心汤加蜈蚣蜂房治疗十天,效果不明显,病人和我都有些焦急。对此,我思考了两天,觉得还是要从湿热下注兼邪毒方面下手,清热、利湿、祛毒。于是采取了以龙胆泻肝汤为主合升麻鳖甲汤加土茯苓的大复方治疗,十付以后,就收到了可喜的效果,白带明显减少,外阴溃疡逐渐收敛。效不更方,以后大致上以此方为主,隨证加减,调理一月之余,基本治愈。此案虽属疑难杂证,但经龙胆泻肝汤为主治愈,确实可贵,也说明普通之方,用之得当,一样能发挥出神奇效应。
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