中医实践与补遗------辨证心悟:托法在外科疮疡中的运用

01-19  2142  来源:华夏中医论坛 

托法在外科疮疡中的运用 内治外治同一机理,凡精通内科的医生也应该能用内服中药治疗一些外科疾患。运用益气托毒法治疗疮疡证应是内科大夫掌握的一个基本手段和技术。
外科常见的痈症和部分疽症如乳腺炎,疖疮、兰尾炎、栓塞性脉管炎等都可以用益气托毒法治疗。临床上经常见不少大夫就会用清热解毒,消肿散结的治法,一味大量地使用苦寒伤胃之药,什么黄芩大黄,连翘地丁一股脑地堆切叠用,满脑子西医杀菌消毒的概念,结果疗效并不理想。根据我多年的临床经验,使用益气托毒的方法可以收到很好的疗效,运用的好的话,基本上可以达到十痊十愈。那么临床上怎样运用好这一治法呢?
原则就是益气温补加清热解毒。首先益气的药可取当归补血汤和十全大补汤为主加减,其次清热解毒的药可取五味消毒饮和仙方活命饮为主加减。在运用的过程中,要注意两个问题。病在初期属热属实时以清热解毒为主,益气温阳为辅;病在后期以益气温阳为主,以清热解毒为辅。次序重点不可颠倒弄错,否则就会祸起旋踵。下面举几病例示之:
一.急性乳腺炎(中医称为乳痈)曾治一武姓青年妇女,生完一女,满月后一日喂奶不及,右侧乳房外上侧红肿憋胀,疼痛难忍,同时伴有高烧38.5度,不愿打针用西药,害怕乳孩有影响,故求中医治疗。我接诊后,根据患者为青年体热壮实为阳明证也,处方:
生黄芪15g当归10g公英50g野菊花30g 二花150g连翘30g地丁30g皂刺15g穿山甲6g三付水煎服。一服后热退,三服后痊愈。此案,黄芪当归均用小量活血散结,公英二花均为大量清热解毒为主。所以效如桴鼓,不次于西医疗法。此一方法曾学习于山西已故名医白淸佐老先生。该案为:
白清佐善用验方银花白酒散治乳痈。尝谓:乳痈者,多主肝胃郁热,气血壅滞,以致乳络阻塞,发为乳痈,未溃者属邪实,乳房红肿疼痛,寒热交作,头痛胸闷,骨节酸楚,脉弦数。宜用大剂银花白酒饮(银花240克,白酒240克,水煎服),可期速效。或者以为用量过大,然在初期毒盛邪实,实非小剂可得而济也。而且金银花不单清热解毒,其性亦补,为治痈最善之品,白酒温散善走,能引药力直达病所。二味合和,药专剂大力强,,对初期乳痈,体质壮实者,内消神速,诚良方也。
例乳痈卢X26岁。干部家属。1962年夏产后患乳痈,曾注射青霉素、链霉素等,肿痛不退,来门诊就医。检视左乳肿胀,疼痛非常,乍寒乍热,胸闷呕恶,脉弦数。断为肝郁胃热,气闭邪实,酿热成痈。给予银花白酒饮一剂而疼痛大减,二剂肿胀缩小,寒热止,再二剂痈消而愈。
我从此案的学习中,得到的启示是,早期解毒用大量的二花,外加托表的白洒,我把它换成黄芪当归。黄芪的特性就是易于走表,这一点和人参走里不同。用洒用黄芪当归一理,只不过后者更为方便一些罢了。
二. 腹痈李某男48岁就诊前一周,肚脐左上5公分处,长一热痈,开始有鸡蛋大小肿块,红肿热痛,隨便找了一点消炎药吃了,又用了点拔毒膏,未能控制住病情发展,红肿继续增大。本应等脓熟透后切开引流就行了,无奈患者自视懂点医学常识,未等熟透,自行挤压,结果引起扩散感染,高烧灼热,险些酿成败血症。经医院连续注射大量抗生素,才得已未继续发展。一周后出院,伤口留了一个红枣大的窟窿,久不收口,来就诊中医。检视伤口不红发暗,塞有雷夫奴尔黄纱条,创面约2公分大小,深入腹腔,不愈合。舌淡苔白腻,脉浮大而芤。饮食二便一般。
诊断:腹痈,时间巳久,气血虚耗。立法:大剂益气托表兼清热解毒。处方:生黄芪150g当归30g川芎10g 赤芍12g熟地30g太子参15g茯苓12g白术10g 甘草10g公英15g野菊花30g金银花15g连翘15g 地丁50g七付水煎服。
此案,以大剂温补气血为主,因病为后期,伤口不敛,以虚为主;兼以淸热解毒,公英散结力大,易小量,因感染未尽故加大地丁解毒。主次分明,重点突出。一周后复诊,伤口巳近收敛,无有脓水流出,创面发红不再黯黑。前方去公英、连翘、野菊花,再续七剂,痊愈。
三.脱骨疽(西医称血栓闭塞性脉管炎)于X男58岁。三年前右下肢开始发凉,走路小腿时酸胀,渐见间歇性跛行,右脚小趾发黑,指甲处流脓,整个足背呈黯红色,医院诊为“血栓闭塞性脉管炎”。经治疗无明显效果,医院建议截肢,家里不同意,出院后,曾到蓝田县山中找一老中医治疗,内服外贴无效。
经人介绍来我处治疗,检视:右足小趾溃烂,周围皮肤肿胀紫黯,如煮熟红枣。创口流紫黑血水,气味剧臭,疼痛如汤泼火灼,彻夜不眠,很快腐烂蔓延,向足背发展,遇热痛重,遇凉减轻。刻诊:面色萎黄,全身皮肤枯槁,体形,高大瘦长,神志清醒,表情痛苦,抱膝握足,坐卧不安。双足跌阳、太溪脉不能触及,舌淡苔白腻,脉弦细弱。辨证为脱骨疽寒邪郁久化热(血栓闭塞性脉管炎,热毒型)。治宜清热解毒,益气托表并重。处方:
生黄芪100g 当归30g银花60g玄参60g甘草15g蒲公英30g连翘30g 地丁30g野菊花30g七剂水煎服。
外治在创面撤化腐生肌之药,覆盖凡士林纱布。消毒敷料包扎,每日换药一次。经服上方7剂疼痛稍减,晚上可入睡2一3小时。局部已由湿性坏死,渐转为干性坏死,右小趾已全发黑干枯。建议外科截取小趾。半月后回来。西医外科截去小趾,但伤口无法愈合,仍建议上截,病人不同意。仍回到我处中医治疗。检视右足背红肿发黯,伤口不愈合,仍然疼痛,亱间尤甚。西医抗生素仍用着,其它症如前。果断停掉抗生素,纯用中药治疗。因热毒已不盛,虚象已露,正气不足,立法:大剂益气扶正,兼顾凉血活血解毒。
出方:十全大补汤为主加活血解毒药。黄芪180g 当归、银花、花粉各30克,党参、川芎、白芍、茯苓、桔梗、陈皮、丹皮、寸冬、五味子、川牛膝各10g,白术9g,白芷、乳香、没药、皂刺、甘草各6g,红花3g。
服15剂后,脚面已不黯红,肿巳消退,肉芽开始生长。上方去皂刺再服15剂,创口已近愈合,疼痛完全消失。继续气血双补,十全大补汤加味,方用:
黄芪150g当归30g银花15g川芎10g 茯苓10g红花5g甘草5g血竭胶囊5粒十剂水煎服 。
再诊:创口愈合,并能走路5华里以上,无痛感,基本痊愈。脱骨疽以虚为本,但在继发感染时,治疗就不能一味补虚。本例接手治疗时寒邪郁久化热,感染严重,已出现进行性坏死,是邪盛正虚阶段,应清热解毒与益气扶正并重,待邪退以后转补气为主,托邪外出,此为治疗关键。
分析上述几案可以看出托法治疗一些外科疾病时,完全可以贯穿始终,而且效果都比较显著,它能明显加快疮疡的愈合。但是在临床运用中一定要掌握好轻重次序,该重则重,该轻则轻,马虎不得。青年中医易多思,识得个中趣,方为医中杰。
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