病例十三类风湿合并肺纤维化

2015-01-16  3310  来源:《吕英医案》 

病例十三 类风湿合并肺纤维化

女 44岁

初诊日期:2006年9月13日

主诉:瘫痪并腕关节挛缩变形,僵硬,鹤状膝,剧烈疼痛10年。

现病史:12年前患类风湿,渐发展为腕关节挛缩,耆形畸形,僵硬,膝关节肿胀畸形,丧失生活自理能力,翻身、起床、穿衣、梳头、刷牙、拿碗拿筷、吃饭、洗衣、弯腰、行走困难,双手握力极差。2004年出现咳嗽,胸痛,南方医院诊为,右侧肺严重纤维化,功能几近丧失,左侧纤维化程度尚轻。现无咳嗽,汗出不多。

初期患病后服雷公藤多苷片,2年后闭经。目前服左旋味唑半年,四肢冰凉,轻度浮肿,纳眠尚可,二便调。

西医检查:RF(+),CRF(+),抗“O”时高时正常。双肺纤维化,右侧严重。

中医诊断:三阴伏寒。

西医诊断:1. 类风湿;2. 肺纤维化。

治疗:扶益元阳,托透伏寒。

处方:四逆汤、小半夏汤、麻细加味。7剂。

熟附子90g、干姜90g、炙甘草90g、麻黄30g、细辛30g(后下15分??)、生半夏20g、鲜生姜20g、大枣145g、仙灵脾20g、巴戟天30g。

二诊:2006年11月15日。

症状:第1~2天关节痛上半夜发作,第3~4天出现夜咳,痰增多,易咯出,舌淡红,苔薄白,脉沉弱。

证型:同上。

处方:上方加葱白,四逆汤改为各120g。7剂。

按语:首诊即予大剂四逆汤,由痰的增多可知沉寒痼冷被化掉一层,故守方加量加强温化之力。

三诊:2006年10月9日。

症状:服上药出现下肢水肿明显,膝关节痛明显,舌淡红,苔黄白,脉沉。

证型:同上。

处方:真武汤合防已黄芪汤。

熟附子120g、茯苓45g、白芍45g、白术30g、生姜45g、黄芪120g、防已15g、当归30g、炙甘草60g、生半夏20g、核桃4枚、黑木耳30g。

按语:下肢水肿为药后冰化水的过程,是病趋好转的表现,也说明部分经脉已疏通,故加用防已黄芪汤益大气利水消肿治标,同时根据“血行水自利”之理,加用当归、黑木耳温养血脉,小半夏汤符合“病痰饮者,当以温药和之”之意。

四诊:2006年10月30日。

症状:药后第三剂后出现全身发麻,头晕,胸闷,心悸,持续5小时后自行消失,舌淡红,苔薄白,脉略增强,指下1/4。

证型:同上。

处方:上方当归加至60g。

按语:略。

五诊:2006年11月15日。

症状:药后未再出现身麻,但痰多,胸闷,咳嗽,矢气频,手已转暖,膝仍谅,舌淡红,脉指下1/2。

证型:太少伏寒。

处方:小青龙汤加附子理中。15剂。

熟附子120g、干姜90g、生半夏45g、鲜生姜45g、细辛45g、五味子30g、白术135g、红参30g、麻黄10g、大枣145g、核桃4枚、葱白3根、炙甘草120g。

六诊:2006年11月30日。

症状:药后再次出现全身麻,自觉有气从风池、风府穴冲出,人即感轻松许多,无咳,有汗出,舌淡红,苔黄白腻,脉指下1/2。

证型:少阴伏寒。

处方:四逆汤合麻附细: 熟附子120g、干姜120g、炙甘草、麻黄各10g、细辛75g、全虫10g、蜈蚣4条、砂仁30g、山茱萸60g

2006年12~2007年3月19日,在此期间,患者未间断治疗,面色红润,双手握力明显增强,双下肢在别人帮助伸直后可前后左右摆动,3月初最近一次就诊出现咯出粉红色血痰,说明被损害的肺组织重建再生修复功能,方药大同小异,在此不作一一阐述。