痢疾(二)(急性中毒性痢疾)

2015-01-16  3451  来源:《蒲辅周医案》 

痢疾(二)(急性中毒性痢疾)

陈XX,男,4岁半,住某医院,1963年8月26日初次会诊。

九天前突然发热,恶心哎吐,四小时内即抽风二次,昏迷而急诊入院,大便呈脓血样,有里急后重,当时诊为急性中毒性痢疾,用冬眠药物及温湿布裹身等措施,而四肢一阵阵发紧,翌日面色更灰暗,寒战高热更甚,曾突然呼吸暂停,见下颌运动,经人工降温十六小时,才呼吸均匀。复温后,第二天开始每日败血症样热型,上午寒战,肢凉发绀,午后高热42~43℃,一直谵妄躁动,下痢脓血日十~二十余次,里急后重,化验:白细胞总数600/立方毫米,中性细胞30%,大便培养福氏痢疾杆菌阳性,耐药试验对多种药物不敏感。尚能食半流质,腹胀不硬,不呕吐,无汗,四肢清冷,神志不清,呈半昏迷状态,膈部扇动,呼吸促,面色灰暗,小便黄,脉右沉濡,左弦大急,唇淡,舌质淡不红,苔薄白腻,由暑湿内伏,新凉外加,里结表郁,以致升降阻滞,营卫不通,病已八日,而午前寒战,午后高热无汗,若单治里,伏邪不得外越,必然内结,邪愈结而正愈虚,正虚邪实,已至严重阶段,幸胃气尚存,急宜升阳明、和营卫,开肌表汗孔之闭,达邪外出,以解里急,拟用桂枝加葛根汤。

处方:

粉葛根二钱 桂枝一钱 白芍一钱 炙甘草一钱 生姜二片 大枣二枚 慢火煎取180毫升,每四小时服30毫升,服一剂。

27日二诊:服药后,是夜漐漐汗出,从头部至上肢、手心达大腿,但小腿以下仍无汗,体温渐降,四肢转温和,今晨已无寒战,午后又发热39.6℃,大便昨天共22次,为脓血,有里急后重,呼吸仍促,头部有微汗,下肢仍无汗,胃纳尚可,小便黄而少,脉转沉数,舌淡苔薄白腻,此表气略通,因正虚不能达邪,以致汗出不彻,邪不透达。治宜扶正祛邪,表里合治。

处方:

党参一钱 生扁豆二钱 砂仁五分 杏仁一钱 木瓜八分 香薷五分 藿香八分 粉葛根一钱 炙甘草五分 生姜一片 大枣一枚 煎服法同上,服一剂。

28日三诊:服昨方后,遍身微汗透彻至足,体温波动在36~39.5℃,昨天大便减为十四次,呈绿脓样酱色便,里急后重已不显,腹满减轻,精神好转,面黄,脉右沉濡,左沉弦,舌淡,苔转黄腻少津。至此表气已通,里热渐露,治宜生津益气,兼清湿热。

处方:

玉竹一钱 生扁豆二钱 茯苓三钱 香木瓜八分 杏仁一钱五分 厚朴一钱 茵陈二钱 滑石三钱 生稻芽二钱 藿香五分 通草一钱 荷叶二钱 服二剂。

30日四诊:大便每天仍十多次,但脓血及里急后重再减,汗复止,夜间最高体温39℃,遍身皮肤出现红疹,无明显搔痒,食纳尚可,小便黄,白细胞已渐增至2100/立方毫米,中性56%,脉沉数,舌淡苔黄腻,病减而疹见,乃伏热外出之象,治宜续清湿热。

处方:

茯苓皮二钱 扁豆衣二钱 茵陈二钱 豆卷三钱 黄芩一钱 杏仁一钱五分 银花叶二钱 淡竹叶一钱五分 苡仁四钱 滑石三钱 通草一钱 荷叶二钱 服一剂。

31日五诊:体温已降至36.8~37.1℃,大便次数大为减少,脓血基本消失,无里急后重,精神较佳,遍身微汗续出,全身红疹仍露,脉沉数,舌苔灰腻,表里渐和,湿热未尽,宜续清余热,兼调理脾胃。原方去竹叶、黄芩,加甘草五分,麦芽一钱五分,服二剂。

9月2日六诊:体温已正常,大便日三次,无脓血,黄粘不成形,红疹已消失,腹满亦平,精神转佳,食欲增进,脉和缓,舌淡惟苔仍秽腻而厚,仍宜调脾胃,通阳利湿为治。

处方:

茵陈一钱五分 藿香梗一钱 扁豆衣二钱 厚朴一钱 广陈皮一钱 炒麦芽二钱 薤白一钱 滑石三钱 神曲一钱五分 通草一钱 荷叶二钱 服二剂。忌食油腻。药后舌苔退净,诸症消失,白细胞恢复至正常范围(总数8150/立方毫米,中性66%),痊愈出院。

按:患者系急性中毒性痢疾,起病急而抽风昏迷,每天十~二十多次脓血便,每日上午面发白,肢凉,恶寒战栗无汗,午后高热至42~43℃,曾用多种抗菌素治疗未效,并有白细胞减少,蒲老谓正虚邪实,已至严重阶段。凡痢疾多属里证,治当从里,但每日午前恶寒肢冷,战栗近促,下利腹满,乃邪陷于里,不能外达,病情至此,殊难措手,幸胃气尚存,津液未竭,急救之法,借用桂枝汤和营卫以开闭,加葛根升提阳明以举陷,盖开肌表之闭,即可解里急之危,使内陷之邪,由表而出,又如桂枝汤法以粳米、荷叶为粥,助胃达邪,服后表气略通,得微汗未彻,而寒战消失,肢凉转温,高热稍减,里急略缓,呼吸仍促,改用治暑湿之品,表里合治,扶正祛邪,药后全身微汗,高热再降,下利渐减,此时内陷营分之伏热又由疹出而消散,后以生津益胃,通阳利湿,邪去正复,症状逐渐消失而获痊愈。由此可知祖国医学在治疗急性热病方面,重在先解其表,不使邪气深入和内陷,表里和,营卫通,则邪有外出之路。本例乃治变救逆而施,非治痢之常法,但达邪外出之旨,仍不失中医治病理法,是有一定的原则性和灵活性的。