医方真谛-----试谈用好小柴胡汤的关键

01-19  1979  来源:华夏中医论坛 

自从张仲景的《伤寒论》横空出世,后世中医没有不奉为金科玉律,精心研究的,一部《伤寒论》不知成就了多少留芳百世的著名医家,这且不说。单是其中的小柴胡汤,学精学透就养活了不少医生,凡是熟悉医史的人都不会不知道的。从这一点也可以看出古人贤者非常注重小柴胡汤的运用。

然而纵观当今中医界能娴熟运用小柴胡汤的人却不多。学医的都知道小柴胡汤,清热和中,主治少阳,但用起却是疗效参半,毁誉不一。这是为什么呢?问题出在哪里了?我认为是出在对其中主药柴胡的剂量上。

《伤寒论》96条:伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞鞭,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。

小柴胡汤方:

柴胡半斤黄芩三两人参三两半夏半升洗甘草炙生姜各三两切大枣十二枚擘

右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。

对于运用小柴胡汤的指征这一点,大家似乎都有共识,临床用的也都不错。但是柴胡的用量却是慎之又慎,小之又小。有用10g的、有用15g的、胆子大点的用3Og。我们都知道,柴胡有个很重要的作用,清热退烧。轻点,上述量能解决问题,重点的,就有些不好使了。实际上,关键是个量的问题。我们《伤寒论》的原文,柴胡是半斤,也就是古时的八两,远远超出其它药量,这不是个简单问题,也不是错简,我后面再详谈这个问题。柴胡八两,折合当今之量应为120g,这个量就远远超过了10g ,20g的量。临床上如果离这个量太远,效果是不会太好的,况且中医自古就有不传之秘在于量上之说。我用小柴胡汤时,凡是具有往来寒热,或高热不退时,均用60g以上,未有不效的,可以不夸张的说,常常是一剂知,二剂已。常叹仲景不欺我也。

至于,温病学大家叶天士所谓的柴胡伤阴,完全不符合临床实际。外感高热那有一上来就伤阴的,即使有伤阴之症也可加入养阴之品,佐之,柴胡照用不可。同时,我也相信仲景先生在那个年代,用这么大的量不可能不考虑伤阴的问题,之所以还用这么大的量,那就说明无有伤阴之虑。仲景是实践家,这一点我想大家不会有异议的。伤阴之说只能是叶天士先生的误解,但对其温病学的贡献来说仅是瑕不掩疵,白璧微瑕。

言归正传。上述柴胡大量使用不存在伤阴问题,也许有人会说这只是你个人的认识见解。是这样的么?那我们再来看看临床上其他医家的认识和实践。黑龙江省齐齐哈尔市著名教授陈景河先生的《柴胡清热饮》:

[组成] 柴胡50g,黄芩50g,人参20g,板蓝根30g,甘草15g,青蒿lOg,地骨皮15g,常山5g。

[功效] 清透热邪,滋阴凉血,和解少阳。

[主治] 无名热或高烧久治不退,体温在38℃—40℃之间。

这是陈老先生毕其一生总结的拿手方子,屡用屡效。其典型病例:

王某,女,28岁,1993年4月15日初诊。

病史自述产后3天开始发热,39C,伴周身不适,厌食微呕,头晕乏力,经静脉滴注消炎药7天,热不退,诸症不减,伴口苦、便结,前来就诊中医。

查体舌苔薄黄,舌质红,脉弦数无力。

诊断与治疗辨为妇人热入血室。给予柴胡清热饮,重用柴胡、黄芩。处方:

柴胡50g,黄芩50g,板蓝根15g,党参15g,白术20g,法半夏lOg,甘草10g,大枣7枚,3剂,水煎服。

柴胡清热饮即小柴胡汤加白术20g;本方更加板蓝根15g,3天后二诊,热退大半,体温37. 5℃,诸症减轻,上药加减,再服3剂,药后热退身凉,病告痊愈。

陈老运用柴胡清热饮治疗高烧长期不退,体温达38℃-40℃时,一般皆重用柴胡、黄芩达50g,均有效;若外感病后,低热日久不退者,可用柴胡清热饮加沙参、麦冬、生地。

再说一个我治的病例。戚某 女 l0岁。因外感高烧三天,在医院诊断为肺炎,微咳无痰无胸痛,饮食不佳,二便基本正常。住院点滴进口抗生索三日,高烧不退,病孩家属强行出院,找我中医治疗。因其家人平时大都在我处看中医,对我信任有加。刻诊:病人白天一阵高热达39.5C,晚上半亱又烧,微汗,略咳,不喘无痰不胸痛。舌淡红,苔薄白,脉弦细数。我辨为少阳阳明证,处方小柴胡汤加石膏:

柴胡60g黄芩30g半夏15g西洋参10g生石膏100g青蒿30g生姜6片生甘草10g大枣3枚二剂日5次温服(特别关注)。

一天后,高烧减退到38C,二付药喝完高烧退尽,体温36.8C。善后,小剂竹叶石膏汤二付,米粥调养一周彻底痊愈。

上述举两案就是说明运用小柴胡汤,要想取得好效,必须遵循张仲景先生的柴胡量,小不得,否则杯水车薪无济于事。小柴胡汤在治疗高烧发热症时,一定要把住大量,这是关键。这也是用好经方小柴胡的诀窍。从另一个问题也能看出小柴胡汤中的柴胡是大量,非小量。小柴胡汤方注:

右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。

注意!去渣再煎。为什么去渣再煎?清代著名医家徐灵胎氏说: “去滓再煎者,此方乃和解之剂。再煎则药性和合,能使经气相融,不复往来出入。古圣不但用药之妙,其煎法俱有精义”(《伤寒类方》)。很多医家都持此意,教科书亦是此说。真是如此么?非也!纯粹的臆想。实际上这个问题很简单,就是因为柴胡量大,水少了煎不透,水多了药淡了,也喝不完,再煎浓缩嘛。量少味足,就这么回事,反而叫这些大儒们解释的复杂晦暗,离题万里。不管这些争论,再煎,也说明一点,柴胡八两,是大量。这一点应该引起临床医生的注意,只有这样才能用好小柴胡汤。

古道瘦马写于2011·9·10
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