名医谈用方体会和诀窍--------袁家玑教授谈炙甘草汤的运用

01-19  2171  来源:华夏中医论坛 

炙甘草汤,又名复脉汤,是仲景《伤寒论》中的有名方剂。袁老从医50载,善用此方治疗不同原因所致的脉结代、心动悸,疗效很好,兹介绍如下。
袁老告诉我们,使用炙甘草汤,其要有二:
1.君炙甘草,用量宜重,以复血脉。炙甘草汤有通经脉、利血气、益气通阳,滋阴养血、阴阳并调、气血双补之功能,主治心之气阴两虚,尤以心气虚为主所导致的脉结代、心动悸。对于本方之主药,素有争议,如柯韵伯《伤寒附翼》日:“生地为君,麦冬臣,炙甘草为佐,大剂以峻补真阴,开来学滋阴之一路也。”忽略了炙甘草通经复脉之主要作用。一般方书亦认为甘草生用甘平,清热解毒,炙用则甘温,补益脾气,润肺止咳,并作调和诸药之用,均不能阐明治疗脉结代、心动悸时炙甘草的主要作用。袁老认为,本方应以炙甘草为主药,故直接以“炙甘草汤”命名。根据《名医别录》炙甘草有“通经脉、利血气”的功能,《证类本草》亦记载《伤寒类要》治伤寒心悸、脉结代者,仅用“甘草2两,水三升,煮一半,服七合,日一服。”足见重用炙甘草通经复脉之功效,方中再配伍益气通阳,滋阴养血之药,其通心阳复血脉之力更著。治疗脉结代、心动悸时,总少不了用炙甘草,且既为主药,用量宜偏重,,一般要在18克以上,量小了,复脉效果不好,有的病例用量达36克之多,配伍适当,临床尚未见浮肿之副作用。
2.重视辨证,灵活加减,切合病机。《伤寒论》182条日:“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”此条虽叙证简略,但主证主脉十分明确,是言不论外感疾病或内伤疾病,只有出现脉结代、心动悸的脉证,就应该首先考虑到用炙甘草汤以复其血脉。而造成脉结代、心动悸的原因很多,必须对其病因病机加以辨证分析,灵活加减,以切合病机变化,才能获得满意的疗效。炙甘草汤中以草、参、桂、姜益气通阳复脉,地、麦、胶、麻以滋阴养血宁心,如心气虚明显,可加重人参剂量,协同炙甘草为主药,还可加黄芪;如属气阴两虚,可提生地与炙甘草为主药;若阴虚明显,则用生地,麦冬、炙草为主药,去桂、姜;阳虚者,可加附片,提高参、桂之量与炙甘草共为主药,去地、麦、胶等阴柔之品,以温通心阳而复血脉;若心肾阳虚,出现厥脱,虽结代连连,脉微欲绝,则非炙甘草汤所宜,应急速回阳救逆,如四逆汤加参等。
在本方的运用中,辨证还应与辨病相结合,如冠心病心绞痛。时所出现的脉结代、心动悸,若属心之气阴两虚为本,痰瘀交阻为标,本虚而标实者,应虚实兼顾,本标兼调,调补心脾,通阳益气复脉以治本,宣痹化浊,活血通络定痛以治标,炙甘草汤可与瓜蒌薤白半夏汤、血府逐瘀汤合方加减。风心病引起的脉结心动悸,可用本方补气血,通阳复脉,并加祛风湿药物,如防己、秦艽、白术、泽泻、车前子之属。
本方加减应用时,炙甘草、人参不必改动,否则就越出了气阴两补的作用,只要辨证明确,加减得当,疗效是较好的。 1978年,袁老曾治一廖姓病例,男,46岁。自述心悸心慌而累,胸闷食少,倦怠眠差,口干心烦,脉弱欠均,时而增快,结代频多,舌质青紫,心电图检查有窦性心律不齐,室内差异性传导,室性期前收缩(插入性)。本例之脉结代、心动悸是由于心之气血两亏,痰瘀交阻所致,以益气养血,化痰通络,心脾两调为法,师炙甘草汤之义,用炙甘草24克,珍珠母30克(打),生地15克,茯苓30克,太子参15克,当归9克,麦冬18克,瓜蒌壳15克,潞党参15克,川芎9克,赤白芍各9克,郁金9克,丹参30克,鸡血藤18克,远志肉9克,玄参18克,大枣9枚,另三七粉早晚各吞服1克,在本方基础上,随症增损,病情渐至减轻,但有反复,坚持服用一年零一月,结代脉未再出现,诸证好转,后又将炙甘草降至15克,续服5月,以巩固疗效。至今六年多,患者多次出差,外出学习,均未复发。本例炙甘草用至24克,以通经复脉,再配合益气养血宁心,活血化痰通络之品,长服而有效。一般脉结代,心动悸之证,常有反复,运用炙甘草汤治疗时,宜常服久服,才能巩固疗效。
注:袁家玑贵阳中医学院教授
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