名医谈用方体会和诀窍-----麻黄汤与银翘散分析比较---彭荣琛

01-19  2440  来源:华夏中医论坛 

麻黄汤为伤寒病的第一方,银翘散为温热病的第一方,二方寒热分明,自成体系,各有主攻方向;但是太极轮转,互通天机,却又相辅相成。其寒热相通,天然成趣之处,比比皆是。玩于掌中,叫人爱不释手;验之临床,令人拍案称奇。可以这么说,以它们及其变方为主进行适当加减,能够在几乎一切外感病中取得满意而惊人的效果。因而成为每一位中医医生都必须掌握的摇笔即来的重要处方。
麻黄汤辛温解表,药主辛苦温;银翘散辛凉解表,药主辛苦寒。麻黄汤中四味药,君臣佐使明确无误,是方中的规范,加减变化循规蹈矩,却用之不易掌握;银翘散中九味药,君臣佐使各说一词,加减变化方法百出,却用来头头是道。其原因是什么呢?
其一是寒热分证不易。古时寒证多热证少,对热证的认识较肤浅,故出现了重寒轻温现象。直至宋元以后,温热现象才逐渐引起医疗界的重视,才开始有寒热分证的系统研究。但是从一般的医生来说仍然是寒热分证较难,直至温热学派的正式崛起以前,都很容易以寒代温,或寒温混淆。在邪从外入,当外解的思想指导下,发汗就成了一切外感病的通治法。所以麻黄汤为代表的辛温解表法容易出现滥用现象,就是在温热理论基本成型的《温病条辨》中,以辛温解表见长的桂枝汤也成为书中的首见方,这种安排虽然后世对其给予了一些解释,但争论却没有因此而停止,就可见寒热混用之一斑。由于麻黄汤的滥用现象,必然超过了麻黄汤的正确使用范围,由于麻黄汤的发汗力量很强,对疾病和正气的影响也就很大,所以使用麻黄汤后的变证和坏证就会逐渐增多,就是在《伤寒论》中,也是多次在太阳病中说到变证和坏证现象,更何况后世的一般医生。因此就普遍出现了《伤寒论》的处方效果很好但就是难用的说法。实际上,我们在临床上只要辨证准确,使用麻黄汤及其变方往往能够收到非常好的治疗效果。银翘散的出现恰恰相反,首先是寒温理论已经基本成型,一般医生对寒温的不同变化有了基本的区分能力,出现差错率相对减少。二是银翘散的发汗能力不强,即使辨证准确性较差,就总体而言,对疾病和正气的影响不大。在某些情况之下.,银翘散甚至还能治疗麻黄汤及其变方所治的一些病症,而且有可能取得较为明显的疗效,出现变证和坏证的可能性极少。风险率的降低,使一般的医生不用担心出现医疗事故和承担医疗责任,因此普遍产生麻黄汤难用而银翘散好用的看法。
其二是外感病在病因治疗上有同一性。过去我们曾经认为,寒邪为病,主要是体温调节上的问题,所以以发汗为主,其目的是通过发汗来解除身体的自我变化。而银翘散则是清除热邪,用西医的说法就是消炎杀菌以去病。实际上并不完全是是这样。我们曾经作过一个试验,就是将临床诊断为麻黄汤证的病人和银翘散证的病人各20例,进行血常规检查,结果发麻黄汤证的病人白细胞普遍增高,大多在1. 5 X 10*9/L以上,而银翘散证的病人白细胞大多在O.9X 10*9/L以下,而且还不少病人的白细胞在O.5X 10*9/L以下。由此我们可以从西医的微生物角度认为,伤寒病以细菌感染为主,温病以病毒感染为主。以上病症分别服用麻黄汤及银翘散以后,治疗效果都非常满意,可见以上二方都能达到杀菌的目的,也说明无论伤病或温病都是和病理微生物对人体的侵犯分不开的。虽然其中的杀菌机制还有待研究,但杀菌治病的同一性却是存在的。就是说寒邪犯人,不仅仅是因为体温调节失控而引发的疾病,发汗不仅仅是解决人体自我变化,而实际上是参与了杀菌的过程。银翘散过去普遍认为是辛凉解表方,不少人认为荆芥、薄荷、豆豉是主药,现在我们可以认为银翘散是清热解表方,应以金银花、连翘为主药。这种提法虽然过去很少见到,但从病因同一性来看,是可以这么说的。金银花、连翘的消炎杀菌力很强,它几乎对所有的病理微生物都有杀灭作用,我们在治疗流行性出血热,钩端螺旋体病的时候,也大量使用银翘散及其类方,效果十分满意。因此现代很多医生,用银翘散及其其变方通治外感病或急性传染病的初期病症,我们认为这都是从治疗上的同一性说的。也就是说无论是风寒外感或者是风温外感,都可以用银翘散及其类方进行治疗,临床上也确是有不少医生这样使用,而且都能取得满意地治疗效果。这种治疗方法我们称之为病因疗法。由于麻黄汤中的药物从目前的试验来看,其直接的杀菌作用不强或者缺如,它的杀菌作用往往是间接的,所以它杀菌的通用性就比较差,因此它的使用范围受到限制,对它的使用要求就自然比较严格,使用的难度必然偏大。
其三是在用量上的差异。其中麻黄汤的用量不易掌握,麻黄汤是通过发汗来解表的,桂枝行肌肤,温血脉,主要目的就是助麻黄发汗,杏仁宣肺气、达腠理,主要目的也是助麻黄发汗,甘草调养正气主要目的也是助麻黄发汗。全方的发汗目的非常明确,但是发汗的强弱多少不如银翘散容易掌握。按《伤寒论》原方用量麻黄是三两,桂枝是二两,现代处方虽然改成各三钱(10g),但用量仍然不好掌握。因为发热的病人,体温越高,发汗药的使用就越得注意。而根据我们对伤寒病人和温病病人体温的测试来看,其结果和我们过去的想象也大不一样,伤寒病人一般来说体温比温病病人要高,由于伤寒病人以恶寒为主要表现,所以在没有作体温测试的过去往往被误认为体温不高。正由于伤寒病人体温偏高,使用峻猛发汗药的难度就比较大,如何恰到好处掌握麻黄汤的用量,对一般医生来说不是一个小课题,因此麻黄汤的使用较难。《伤寒论》原方剂量很大,发汗很猛,但又很重视服药法,究其原因,就是为了使发汗时有一些相对地客观指标可以运用,以便对发汗的多少来进行监控。过去曾有一位初学者,不相信麻黄汤有很强的发汗作用,就自作主张,让一位伤寒病人按《伤寒论》原方的剂量服用麻黄汤,当时药剂师看到剂量这么大,不肯拿药,他就将1剂药分成10剂药来抓药,结果病人服药后,出现大汗淋漓而休克,经抢救后才转危为安。当然这位初学者由于忽略了《伤寒论》中的服法而出现医疗事故。但从此也说明麻黄汤的发汗作用之强,其掌握有一定难度也是不容忽视的。银翘散虽然被称之为辛凉解表,其中有解表药,但是其发汗解表能力并不明显,一般认为是清疏兼顾之剂,服药以后并不会因为没有汗出而无效。原方的方解中也没有说要对出汗进行观察,可见银翘散对剂量的要求不十分严格,使用起来自然就比较容易。
其四是服法上麻黄汤不易理解和掌握,按《伤寒论》原文意思,是麻黄要先煎,麻黄汤从9升水煎为2. 5升药汁,说明煎煮的时间相对较长,而服用的时候是先服药汁的1/3,服药后使用温覆法,病已解,停后服。病不解,再服三分之一,再不解,再服三分之一。除此之外,是“疮家”、“淋家”、“衄家”、“亡血家”,以及伤寒表虚自汗,血虚而脉见“尺中迟”,误下而见“身重心悸”等,虽有表证,亦禁用本方。后面的这些内容都散在多条经文中,使浅学者容易忽视。只有结合上述内容全面理解,才能准确使用麻黄汤。这就给麻黄汤的使用带来了难度。而相对银翘散来说,其煎煮的要求相对较少,主要就是“香气大出即取服,勿过煮”,也就是煎煮时间不要太长。在服用的药汁剂量上没有明确限制,基本是1剂药1次服完,而且1天可以服用4次(即4剂药)。曾有一位在农村行医的中医师,在治疗温热外感(尤其是重症病人)时,使用总剂量约1斤重的银翘散药物,用大锅煎煮,让病人像喝开水一样不停地服用银翘散药汁,往往能很快地控制病情,令人瞠目结舌,在当地传为一种美谈。可见银翘散使用的严格程度远远远不如麻黄汤,而治疗的范围又远远超过麻黄汤,成为银翘散好用、常用的原因。事实上服用银翘散的副作用或后遗症也是绝少出现,至今临床也极少见到此类报道就可见一斑。
其五是从长期服用中药后的耐药性来看,这一点是值得我们重视的。过去一般认为服用中药基本不会产生耐药性,事实并不是这样。根据我们的临床实际来看,固定的方剂或某一种成药长期服用,产生耐药性的可能性就比较大。所谓中药不会产生耐药性,是指我们在看病的时候经常变换方中的药物,或经常改变处方,而使耐药性的产生得到了延缓。我们还没有发现不产生耐药性的药物。所以对于长期服用中药的病人也应注意和提醒这个问题。我们在临床中发现,一般的风温感冒病,开始每次服用l粒银翘解毒丸,每天2次就能使疾病获得痊愈。但若是在半年中连续感冒超过3次,而每次都是用银翘解毒丸进行治疗,服用的药量就得增加,否则很难取效。半年以后若继续发生感冒,一般来说银翘解毒丸的剂量就得增加1倍以上。若产生耐药性以后,只有在停止使用银翘解毒丸及其类方2年以后,这种耐药性才能基本解除。从麻黄汤和银翘散的比较而言,基于上述原因,麻黄汤使用的次数和频率都比银翘散要少,故麻黄汤不容易产生耐药性,而银翘散及其类方容易产生耐药性。由此可见,银翘散虽然可以在伤寒感冒中替用,又不宜滥用,尤其是在有条件的地方更不应该这样做。医生还是应该从辨证论治出发,分别二者的主治方向恰当使用,才有利于疾病的治疗。所以临床上不应以银翘散代替麻黄汤在需要解表之时随意替用。
注:彭荣琛,男,土家族。北京中医药大学教授、主任医师。
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