名医谈临证感悟--------方药量效心悟

01-19  1555  来源:华夏中医论坛 

中医不传之秘在剂量,剂量的研究事关疗效的提高。日前在北京召开的“全国方药量效关系与合理应用研讨会”上,仝小林教授谈其20多年对剂量潜心研究的心得。现介绍如下,以飨读者。
□ 仝小林 中国中医科学院广安门医院
药物剂量是取得临床良好疗效的关键。《伤寒论》药味少而精纯,组方法度严谨,临床疗效确切,对后世影响巨大,被后世誉为“经方”。但因为年代久远,度量衡屡经变易,代有所改,悬殊极大,后世对经方剂量的折算众说纷纭,历代医家谓之“不传之秘”。限制了经方疗效的发挥,后世医家为确保经方疗效,使用古方,均需考虑剂量折算问题,对仲景用药本源剂量的研究从未间断。有的依据临床用药经验和一般用药剂量,但经不起出土实物及历代文献的考证;有的以神农秤为依据,将其1两折合为1~2克间,亦无出土文物可证,日本汉方学家常用此剂量,在我国则应用较少。
总结中医方药剂量应用的现状,可以用“误、乱、惑”三个字来概括。误,是指经方剂量传承认识不一,正误难辨;乱,是指临床剂量应用混乱,实际上它是由误而引起;惑,是指有关中医剂量论述,散落于大量的古今文献之中,临床上缺乏剂量理论的指导。
追本溯源 还原仲景本源剂量
经方本源剂量以及剂量的演变和沿革规律的不明确,导致经方在目前普遍理解的剂量下单纯使用,疗效却不理想的现象普遍存在。有人遂说,经方不灵。或者通过增加相似功效的中药来达到提高疗效的目的,于是处方越来越大,药味越来越多。我们调查,《伤寒论》经方平均单剂药味数为4.18味,药味分布在1~14味,由4~8味药组成的方剂最为常见;中国中医科学院广安门医院100首汤剂处方的平均单剂药味数为18.28味,药味分布于16~22味,方剂多由12~20味中药组成;文献报道现代中医汤剂处方平均单剂药味数为15.55味,药味分布于1~42味,方剂多由10~20味中药组成。可见,现代中医汤剂处方的平均单剂药味数是《伤寒论》经方的3倍以上,无论单剂的药味数范围,还是常见的单剂药味数,均较《伤寒论》经方有所扩大。
药味之多,品种之杂,势必互相牵制,往往影响疗效的发挥。正如汪昂所言:“古人立方,分量多而药味寡,譬如劲兵,专走一路,则足以破垒擒王矣。后世无前人之朗识,分量减而药味渐多,譬犹广设攻围,以庶几于一遇也。然品类太繁,攻治必杂,能无宜于此,而不宜于彼呼?”出于安全,“广设攻围”,或亦取效。这种大处方,看似单味药剂量减少,但每服汤药的总量并没有减少。因此,“分两减而药味渐多”并不是提高疗效的最佳途径,而引起分歧的主要问题就是出在剂量上。所以要想寻求突破,提高疗效的关键也应该从深入研究剂量着手。
如今,国家计量总局编的《中国古代度量衡图集》中“光和大司农铜权”(中国历史博物馆藏)被认为是推算汉制的权威标准。此权铸于光和二年闰月廿三日,光和二年为公元179年,与张仲景为同年代。从权上铭文可知,此权为当时中央zhengfu为统一全国衡器而颁布的标准。铜权,按秦汉密制的单位量值和权的量级程序,此权当为12斤权,标准重量当为3000克。据此东汉1斤合今之250克,l两合今之15.625克。
目前教科书应用的剂量主要受李时珍《本草纲目》和汪昂《汤头歌诀》影响,认为“今古异制,古之一两,今用一钱可也”,“大约古用一两,今用一钱足矣”。由于两位医家很有名,他们的观点广为流传,而事实上,该药量是《伤寒论》经方剂量的1/5。但《伤寒论讲义》及以后的教材均采用了此说。
重拳出击 非化不足以撼重病
仲景面对来势凶猛之伤寒大疫,必然要求立方贵精贵狠,所谓“乱世用重典,重剂起沉疴”,方能挽狂澜于倾倒、扶临危于即倒,也只有量大、药简,方能力专效宏,才最能阻断病势传变,挽救危亡。如果剂量过小,则杯水车薪,无济于事。
用药剂量减少,药味就会增多,清人顾炎武在《日知录》中,以官多乱将多败之理形象论及此事:“夫病之与药,有正相当者,惟须单用一味,直攻彼病,药力既纯,病即立愈。今人不能别脉,莫识病源,以情臆度,多安药味,譬之于猎,未知兔所,多发人马,空地遮围,冀有一人获知,术矣疏矣。假令一药,偶然当病,他味相制,气势不行,所以难差,谅由于此。”都说明用药在精不在多。系统论的不相容原理指出:“一个系统的复杂性增大时,我们使它精确的能力必将减小,在达到一定阈值以上时,复杂性和精确性将互相排斥。”
所以重拳出击,并不主张盲目增加药味,更强调用足剂量,用到起效剂量。黄连最苦,然治糖尿病这一甜病特效。笔者用黄连,通常剂量为每日30克,而治疗糖尿病酮症,一日量最多达120克,降糖迅速。我们用药具体经验是:黄芪治萎,4两起步,佐陈皮以防壅滞;黄连消糖,30克基本,配干姜以防伤胃;萸肉固脱,3两见功,必与参附搭配;乌头止痛,8两口麻欲吐,效毒两刃;石膏清气,一日可至600克,关键要识证;生地凉营,极量800克;枣仁安眠,最大180克;人参(家种)强心,救急30克;大黄排泄尿毒,可用30克;麻黄顿止暴喘,30克分服;茯苓渗顽水500克,猪苓消浮肿120克;土茯苓解毒240克,赤芍疗急黄120克起;芦根降温120克无虑,葛根降糖3两无毒;桔梗治咽1两安全。鱼腥草拌凉菜,薤白可当小菜。圆机活法组方,巧在识证准确,用足剂量,何慢之有?(注:本段所提“两”为旧制,折合今为30克)
以药之偏性,治病之偏胜,个体化是医学的最高境界。救治急危重症,非做到“化”的地步,难以挽倾颓于一刻,必其功于一役。所谓“药不瞑眩,厥疾弗瘳”,药到瞑眩就是“化”,非化不足以撼病,非化不足以除疾。西医抢救有洋地黄化,救治休克有阿托品化。中医同样有“化”。清气有石膏化,凉营有生地化,厥脱有参附化,糖尿病酮症有黄连化,不全肠梗阻有大黄化。非化不足以救急危,重拳出击,重剂起沉疴,加快起效时间,并能增强患者信心。
多管齐下 保证用药安全性
然给药特有讲究。量虽极大,多次分服,“化”到即止,不可过剂,不可孟浪。因为毒药毕竟是毒药,“燥焊之将,善用之奏效甚捷,不善用之为害非轻”。峻剂起沉疴,要想用药安全有效,我们在临床中常用以下一些具体处理原则和措施:
胆大心细,配伍煮服。处方用药应当因时因地因人制宜,其用量的变化要因人而异,视体质之强弱,病情之轻重,结合时地而定,不可拘执。同时要掌握适应症,例如大黄、附子、细辛的大剂量应用,就要找准适应症。第二,要注意配伍,例如黄连苦寒,可配干姜、生姜;附子可配甘草等;第三,要注意煎煮:分析经方会发现经方煎煮的时间相对较长。结合现代药理,如乌头碱类中药,其毒性成分容易被水解成双酯性生物碱。所以我们的处理办法:川乌、草乌、附子用至15克必须先煎4小时,用至30克必须先煎8小时左右,且口尝至不麻,这样交代清楚方能保证既用足剂量治好病,又能保证用药安全。第四,要注意服法:如分多次,频频服用。
投石问路,循序渐进。大剂量用药在拿捏不准时,可以通过试药,观察反映,然后逐渐加量,循序渐进,可以有效保证用药安全性。《神农本草经》讲“若用毒药疗病,先起如黍粟,病去即止,不去倍之,不去十之,取去为度”。《金匮要略》甘草附子汤“恐一升多者,宜服六七合始”。所以临床大剂量用药为保证安全性的必要措施是:如上所述对服法很讲究,即采取少量频饮的方法,这样一方面可以通过小量试服,观察药证是否相合,有无剧烈反应;另一方面可以通过频频饮服,累积用药剂量,保证血药浓度,达到持续不断的供药。
以知为度,中病即减。“大毒治病,十去其五”,大剂量用药绝不能长期服用,防止出现蓄积后遗反应。临床一旦出现疗效后我们就酌情调整剂量。《神农本草经》“下药多毒,不可久服”,讲的就是这个问题。再如桂枝汤方后主讲“若一服汗出病差,停后服”、“又不汗,后服小促其间”。临床上有人服龙胆泻肝不加辨证滥用数年,这种方法绝对不可取。临床决定调整剂量主要是依靠患者症状的改善情况,辅助参考检验结果的变化。大剂量截断、控制病情以后,我们就应适时调整用药剂量,切记不可一味打持久战。
振荡为先,丸散后调。在《内经》中也能看出这种思路:“大毒治病,十去其六;……谷、肉、果、菜、食养尽之,无使过之,伤其正也。不尽,行复如法。”通过改变剂型,从起手的汤药涤荡,过渡到煮散散邪,直至最后水丸缓图,逐渐恢复正气体现速战速决之后的休养生息,既强调治病质量,又强调治病速度。
基于上述原则,我们对临床常用药的处理方法如下:如乌头(包括附子)止痛时从15克开始,逐渐加量,最大可至240克,必须久煎至少8小时以上口尝无麻感,同时可配甘草、生姜、白蜜以减药毒;再如石膏600克为一日量,可取半上下午各一剂量。
当然,我们提倡经方大剂量,是针对特定的病情——急危重症,特定的阶段——急性发作,使用大剂量来扼制病势、控制病情、迅速起效,一日可分4~8次服,中病即减,如按原剂量的1/2~1/4递减,中病即止,随后改用丸散调理。
我们反对不顾病情鲁莽用重剂,提倡根据病情合理用药,剂量该大则大,该小则小。所谓:合理用药在病情,大小剂量两相宜;拿捏七寸撼雄狮,一举攻下急危症。
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