用药传奇----------27. 通阳逐寒倚细辛

01-19  1897  来源:华夏中医论坛 

说起细辛这味药,我真是爱恨交加。每当我读到名医妙案中,用重剂细辛治大病疗顽疾时,心中总是拍案叫绝,爱的手中发痒,总想跃跃己试。然而又每每受到谚语“细辛不过钱,过钱命相连”掣肘,不敢重用而恨恨不巳。
细辛能不能重用并为我所使?几十年的临证下来了,我可以负责的说,可以重用,而且很好使,掌握好没有什么毒性和危险。并非是前人陈承李时珍等人所言,危险多多。其所言缺乏实践依据,人云亦云危言耸听。
对于细辛的重剂使用,我经历了一个很长的认识和实践的过程。
早年在学习中医时受教科书和细辛谚语的影响和束缚,不敢越雷池一步,细辛从未超过一钱三克。后来又读到伤寒大家刘渡舟先生用小青龙汤的医案,其中谈到,一男性患者咳喘用其它药不效,刘老三付小青龙汤就搞定,该患者奉此方为神方,连续服用一冬,结果引起心衰住院,险些丧命。对此,刘老特别告诫细辛不可重用长用轻易用。因我早年学医时特别崇拜刘老,所以也就把他的话当做了圣经。而后一直不敢重用长用细辛,错过了早早就掌握细辛的正确运用。实为遗憾。然而,因为我读书较多也杂,每每看到重用细辛的医案和报道,加之燕赵名医刘沛然的《细辛与临床》一书的冲击,使我想重新实践重用细辛的热情又在心中燃起。这也和我每年重温一遍《伤寒论》不无关系,每当我读到仲景先圣用细辛的方证条文时,不禁就想两干多年前,细辛一用3-5两,一两按15克折算远远也超过一钱三克,为什么都没有事呢?即然前圣后贤都敢大量用,我为什么不能效仿之。本着胡适的大胆设想,小心求证的思想,我又开始了重用细辛的实践路程。
在治疗痰饮咳喘小青龙证时,细辛先用10克,无副反应。有了初步的经验以后,细辛的用量我基本上是从10克起步,5克5克递增,一直用到过60克,也未见什么危险和反应。但临床效果却大不一样。除了痰饮证我用小青龙汤一般用15克到30克外,对于其它重症如心动过缓一般都是30克起步,一直加到心率正常为止。在治疗脉管炎,风湿痹证都是30克60克的用,通阳驱寒作用特别显著,非此不行。
在此要说明一点,我的用法和刘沛然老中医的用法不同,刘氏是后下轻煎,我是先下久煎。其原因是:现代药理研究发现,细辛含挥发油2.7%一3.0 9%,其中药用有效成分主要是甲基丁香酚(占60%),有毒成分是黄樟醚(占8%),如果单以细辛研末冲服,用量仅4~5g即出现胸闷、恶心、呕吐等毒副反应,这与《本草纲目》所言“单用末不可过钱,多则气闷塞不通者死”十分吻合。但若用作汤剂,因黄樟醚的挥发性胜于甲基丁香酚,所以经煎煮30分钟后,煎汁中还保存着一定量的有效成分甲基丁香酚,而有毒成分黄樟醚的含量经过久煮挥发已大大下降,不足以引起中毒,故而,在大剂量用细辛时采用先下久煎的方法。实践证明我用此法一不影响疗效,二不产生毒性。这么多年从未出过事故。
自从我学会用重剂细辛后,每每在治疗一些疑难杂证中屡屡得手,心中甚喜。细辛重剂我经常用于慢性气管炎咳喘证,过敏性鼻炎,寒性便秘,风湿疼痛,血栓性脉管炎,及一些不明非热性包块等。其特征为寒疑痹阻,阳气不通,用量为10---100克不等,据证用量。下举一例示之:
2006年3月间,曾治一谭姓,女,32岁。经人介绍来我处要求治疗过敏性鼻炎。已近十年病史。刻诊:面白胖,穿戴严实,怕风,鼻塞,清涕不断,纳少,易感冒,月经偏少。舌胖大质淡,苔白腻厚,脉沉细无力。二便基本正常。辨证为气虚感寒,肺窍不利。处方:玉屏风散十桂枝汤十平胃散加减。
生黄芪30g党参30g防风10g苍术10g桂枝15g白芍15g厚朴12g陈皮12g桔梗6g细辛10g辛夷10g石菖蒲15g 生甘草10g生姜6片大枣3个。 5剂,水煎服。
一周后复诊,述之:除吃饭稍好些,不太恶风了,鼻塞流涕,外甥打灯笼---照舅(旧)。病人再次强调主要想看鼻炎。余证脉舌象变化不大。我诊后,稍沉思一刻,认为是证对药轻。仍用上方,将其中的细辛改为30克再服5剂。三诊,病人告之,这回有效,鼻子时通时不通,鼻涕也少多了,很是高兴,要求继续治疗,效不更方,细辛再次更改为45克,又服5剂,效佳,后以此方,细辛45克坚持用药50天,十年锢疾终于蠲除。
按:此案治疗成功,除了用方正确外,关键在于重用了细辛。量小,杯水车薪,无助于蠲除十年陈寒。这一点尤为重要。通过多年运用细辛,除了要掌握我说的逐步递增和先下久煎的方法外,还要注意四点:用细辛等处方时一定要抓住“四个不”,即患者一不口渴,二不舌红,三不苔黄,四不脉数(速)。如有其中之一或二者出现,则则表示患者阴血伤而有虚热也。阴伤有热不能用辛温之细辛,切记!切记!
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