中医临床实用文章辑录------八.关于活血化瘀药物用量问题体会

01-19  2255  来源:华夏中医论坛 

八.关于活血化瘀药物用量问题体会

我们在长期临床实践当中,逐渐认识到活血化瘀药物用量的大小,对其疗效具有重要意义。临证运用活血化瘀药物,其量的大小,应视邪正盛衰的情况而定,因证情的不同.而有所差别。

活血化瘀法则的最早文献记载当属《黄帝内经素问》。《神农本草经》收载的365种药物中,有活血化瘀作用的就达83种。张仲景在《伤寒论》与《金匮要略方论》中,总结并发展了活血化瘀法则,创立了具有活血化瘀作用的方剂10余首,至今仍沿用不衰。后世医家,对活血化療法则有不同程度的发挥,尤值得一提的是清代医家王清任,他在《医林改错》一书中,提出50余种瘀血病证的治疗原则,并自创方剂33首,其中具有活血化瘀作用的就有22首。

桃核承气汤、抵当汤、大黄牡丹皮汤,治坠马及一切筋骨损方,桂枝茯苓丸及下瘀血汤,各方内均有破血散瘀之桃仁,据原书所述,前三方证均为瘀血实热,前两方中桃仁用50个,抵当汤虽用桃仁20个,但伍有水蛭、、牤虫等有较强。活血化瘀作用的药物。治坠马及一切筋骨损方所主之证候是新病外伤,一般说来当属实证,方中用祧仁49个。从桂枝茯苓丸所主的证候来看,当非实证热证,故用丸药,其活血化瘀药物的用量,较以上实证热证之用量要明显小得多。且系为孕妇而设,故难与正常人相比。下瘀血汤,所主证候系产后,一般当属虚证,虽也配伍蛰虫等,用桃仁29个,但分四次服,故较以上之用于实热证的桃核承气汤等的用量也明显小得多。

再从《医林改错》中的通窍话血汤、少腹逐瘀汤、急救回阳汤、解毒活血汤、身痛逐瘀汤、会厌逐瘀汤、癫狂梦醒汤、补阳还五汤、助阳止痒汤、助卫和荣汤来看,在以上这些方剂中,通窍活血汤,少腹逐瘀汤、急救回阳汤等属辛温活血通瘀法,观所主病证,以寒凝血瘀为主,其用川芎,赤芍仅3至6克,用桃仁红花、6至9克,可谓小量。解毒活血汤、身痛逐瘀汤、会厌逐瘀汤,癫狂梦醒汤等所主证,均以实证热证为主,方中赤芍用9克,减去辛热之川芎,而桃仁用量为15至24克,红花用量为12至15克,此量较辛温活血通瘀法明显增大。还有补阳还五汤、助阳止痒汤,助卫和荣汤等方剂均为补气活血通瘀之剂,观其主证均由气虚血瘀所致,方中桃仁、红花用量为3至6克,川芎、赤芍量均为3克,其量较实热证之量明显偏小,而与辛温活血通瘀法相差无几。

上文献中活血化瘀药物的用量规律,运用于临床实践颇有指导意义。

我们在临床当中,最初运用活血化瘀方剂时,是按原方之剂量使用的,如常用的冠心2号方,方中每味药均用15克。我们选择西医确诊的冠心病患者,根据中医四诊所见,经辨证其确属有瘀血者,与服冠心2号方,每味药均为15克,每日一剂。经我们观察分析,其证属痰血而偏实证者往往效果较好,若证属瘀血而偏虚偏寒者则效果较差,即使伍用相应的药味,也往往效果不理想,或初用一二剂有效,再服则效果不佳,但若把原量减少则效果反而好一些。举一病例进一步说明之。

杨某,男,57岁。胸背掣痛已数年,多在睡眠及休息时发作,兼见心慌、气短,腹胀不适,大便日二,三次。面色及口唇暗黑,舌苔薄白,脉沉细。证属心脾气虚,心血瘀阻。治以健脾益气,兼活血化瘀。

处方:党参10克、白术10克、茯苓10克、炙甘草6克、陈皮6克、桂枝3克、丹参15克、赤芍15克、红花15克、川芎15克、降香15克。六剂,水煎服。

复诊:服上方两剂后,其心前区疼痛略有减轻,服至第五剂时,其心痛掣背复重如初,且心慌气短症状明显加重,复查心电图SP—P段改变也较上次稍重。复与原方,仅将以下药物减量为丹参10克,赤芍10克、红花5克、川芎3克,降香8克。三剂,水煎服。

服上方三剂后,诸证略有减轻,原方继服30余剂,心前区疼痛明显减轻,发作次数也显著减少。复查心电图大致正常。

根据我们在长期临证中运用活血化瘀药物的体会,特别是在学习了《伤寒论》,《金匱要略方论》以及《医林改错》等有关运用活血化瘀药物用量的著述后,逐渐认识到活血化瘀药物的用量大小的客观依据是:

1. 凡瘀血属实证、热证及阴虚火旺者,当用大剂量,酌情参考抵当汤、桃核承气汤、解毒活血汤等之用。

2. 凡瘀血属虚证、包括气虚、阳虚以及寒证者当用小量,斟酌参考下瘀血汤、补阳还五汤、少腹逐瘀汤等方剂中活血化瘀药物的用量。

3. 凡瘀血而见证乎两者之间者,则用量亦取乎其中。

《中医百家谈》------韩胜保 古道瘦马2014.7.6辑录

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