《临证指南医案》调经篇思路探析

01-02  2093  来源:华夏中医论坛 

妇女之病首重调经,温读叶氏调经之篇,始觉叶氏不仅在温病学上造诣极深,而在妇科上也同样颇有功底,每每读之收获甚多。

1、温补奇经、通阳摄阴治不孕。不孕之证古往今来都是较难治疗之病,治法甚多,但总以冲任为治,《医宗金鉴》:“女子不孕之故,由伤其冲任也”。叶氏也指出:“凡女人月水,诸络之血必汇集血海而下,血海者即冲脉也,男子藏精,女子系胞。不孕,经不调,冲脉病也。”故调补冲任之法,即是温补奇经,滋补肝肾;中医认为,“调经即可种子”,且《丹溪心法》言“求子之道,莫先调经”。 故叶氏治不孕案只几例,但其精髓甚深,莫不从温补冲任,调补肝肾为治。
“女子以肝为先天”,肝的病变是导致不孕的重要原因之一,肝的藏泄正常对经孕带产至关重要,故言:“郁则周身行之气血不通,而脉络间亦致间断蒙痹。”所以其治法疏肝、平肝、滋肝随证而施,看似平淡,其理显然。
观其治,冲任虚损居多,以八珍汤为主,去术、甘之雍补,亦补气补血;合益母丸,补中兼通;复以小茴、艾叶、肉桂、紫石英温阳暖宫、温补冲任,暖冰寒之地而回春孕子;紫河车也为必用之味,因其为血肉有情之性,能大补肾之阴阳,填补冲任、温通奇经、阴阳并举。
治肝又以香附理血中之气,合归、芍,补中兼行;平肝用柏子仁,合归、芍
以平肝养血;滋肝用枸杞、杜仲、沙菀蒺藜,合地、归,滋补肝肾。
施法总以先治其标,如痰者化之,湿者燥之,瘀者通之,后再培其中,暖奇经,补肝肾,冲任正常而自孕育。

2、调和肝脾、温中滋肾治后期。经水后期多责之于虚,《陈素阉妇科补解,经水后期方论》:“妇人经水后期而至者,血虚也。此由脾胃虚弱,饮食减少,不能生血所致。当补脾胃,以滋生化之源。”脾胃为后天之本,人之气血生化皆需脾胃功能的正常运化,方可冲任二脉充盈而经调畅。脾病可以及肝,肝病亦可及脾,故叶氏言:“而经事日迟,不但气血不流行,血枯肝闭,可想而知。”
妇女多郁,清怀不畅,气血不和,郁伤肝脾,故其治总以调和肝脾为法,叶氏言:“《局方》逍遥散固女科对药,大意重在肝脾二经,因郁致损,木土交伤,气血痹阻,和气血之中佐柴胡微升,以引少阳生气,上中二焦之郁勃可使条畅。”其治也喜以逍遥散或去白术,不欲其守中,加山楂、郁金、香附、丹皮等活血通经理气之味。
脾胃虚弱,中州不运,无生化之源,气血不足,血海亦亏。复其中阳,建运脾胃,气血旺盛,血海充盈,而经事自来。叶氏以归芪建中汤,温中建脾、补气生血,于是中气建,化源充,则五脏有所养,血海得其充,阴阳调和,经水自调而来。
营血不足,肾精亏损,冲任不充,胞宫络脉失养,又阴虚则生内热,久之血海亦涸,叶氏以“当宗仲景甘药之例,勿取气辛助阳可矣,”以养血敛阴、滋补肝肾,其加减复脉汤为法,或加平补肝肾之味,如枸杞、杜仲、菟丝子之类,肝肾同补,血海热清,自当满盈而注。

3、宣郁通经、活血通络治痛经。叶氏言:“先腹痛而后经至,气滞为多”,“肝气劂逆,冲任皆病,务在宣通气血以调经,温燥忌用,自可得效”。痛经之因多责之“不通则痛”,“痛则不通”,或起于情志所伤,或起居不慎,或六淫所致,气血滞碍冲任、胞宫不畅则作痛。叶氏主从肝而治,畅其气血,不止痛而痛自止,药喜温润,用归、芍、柏子仁养血平肝,木香、香附理气,温柔并济;郁滞必兼瘀,又复以川芎、山楂、泽兰之类理气通经,务使血畅痛止。
如朱案,气分有热。归、芍养血平肝,栀、芩、勾藤清肝泻火,香附理气疏肝,茺蔚子以活血通经。以肝为治,清肝养血解郁,佐以通泻,治其本而圆其法。

4、温脾燥湿、养血通经治闭经。闭经之病,临床常见,其因多在冲任虚损、冲任胞脉被阻。最早可见于《内经》四乌贼一芦茹汤,通补之治于后世效法。叶氏所治亦多宗此意,故不可见闭而姑即通下,当取见证而后思其治法。
叶氏言:“夫冲任血海,皆属阳明主司,见症胃弱,此阴柔腻滞当停,以理胃阳为务”。脾胃为后天之本,脾胃受损而暗耗心血,血化无源,冲任虚损,故经不至,治宗健脾阳、增饮食,中州旺盛,血有所化而生精生血;脾恶湿,湿滞脾胃,运化亦失司,又以燥湿化痰,清其源而旺其精血;其方多以四君益气健脾,建中辈温中补虚;二陈燥湿化痰,平胃行气化湿。
病久耗血,血海干涸而致血涸经闭,阴血亏虚,虚火内盛。治又以滋生阴血,血旺冲盛,佐之以通而经自调。药味多以滋阴补血,地、芍、归、胶养血补血,再取山楂、香附理气化瘀之属补中兼通。
纵观其法,总不离虚者补而通之,实者泻而通之,寓补于攻,寓攻于补,缓图收功。
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