二、胃脘痛的辨证论治

01-16  2291  来源:《中医临证经验与方法》 

二、胃脘痛的辨证论治

2.胃脘部疼痛 常见的有脾胃虚寒,瘀血阻滞,胃阴不足.寒邪直中,寒滞不化,食滞不化,痰食阻滞,肝胃不和等几种情况。

(1)寒邪直中:多见于急性腹痛。天气寒冷,又吃冷食,突然剛烈腹痛,拒按,手足冷,脉沉迟或弦紧等寒邪人中,饮食停滞者,温中攻下,用中成药“一把抓”,一次1袋。或用大黄附子细辛汤加味:大黄3克,细辛3克,附子9克,干姜9克,川椒9克。并配合灸中脘、神阙,针足三里、中脘、梁门,不效配刺十二井穴。

夏季饮食不当,内受寒湿,突然剧烈疼痛,呕吐泄泻,舌苔白。脉弦紧或沉伏等寒暑之证者。温中化暑。射雄丸,一次1包,或紫金锭,一次2块,研化服。曲泽、委中放血,或十宣放血。

吃冷食或着凉后,突然胃脘及脐腹部剧烈疼痛,腹泻或不泄泻,喜按,脉弦紧或沉迟。脾胃虚寒者,温中散寒。附子理中汤:附子9克,干姜9克,党参9克,白术9克,甘草9克;不泄泻,而有暖气或轻微呕吐者,丁蔻理中汤。

(2)脾胃虚寒:多见于慢性的胃脘疼痛。

这类证候总的特点是慢性持久发作性的胃脘疼痛,秋冬天气变冷后发作较频繁,遇冷或吃冷食后疼痛发作,其中常见的有三种情况:

①胃脘冷痛,痞满,手足冷,脉沉迟或弦紧等脾胃虚寒肴,温中健脾,附桂理中汤:附子9克,肉桂9克,党参9克,白术9克,干姜9克,甘草9克;嗳气,胃脘满胀较重首,加丁香9克,砂仁9克,木香9克,陈皮9克;有烧心.

泛酸等嘈杂证者,加吴萸9克,川椒9克。

②胃脘疼痛,饥饿时发作,少吃东西后好转,吃冷食后往往疼痛加重,肩背沉重,下肢偶有轻度浮肿或无浮肿,手心热而肢冷,舌苔白或薄黄,脉弦涩不调或右脉弦左脉沉,右尺大于左等脾胃虚寒,而木邪乘土者,健脾温中而抑木,黄芪建中汤加味:黄芪15克,白芍15克,桂枝9克,生姜3片,大枣7个。当归9克。

若夜间疼痛经常发作者,加丹参15克,灵脂9克,蒲黄9克;兼胀满者,加檀香9克,砂仁9克;胃脘满胀,有轻微压痛,大便干者,加瓜蒌30克。

③胃脘冷痛,反复发作,饥饿或劳累或思考问题过久疼痛往往发作,疲乏无力,心悸,气短,怯冷,夜间五心烦热,手足时冷,口干,面色萎黄,脉沉细弦等脾胃虚寒,气血俱虚者,益气养血,健脾温中,十四味建中汤:黄芪15克,党参9克,白术9克,茯苓9克,甘草9克,当归9克,白芍9克,川芎9克,生地9克,附子9克,半夏9克,麦冬9克,肉苁蓉15克,生姜3片,大枣3个。

(3)痰血阻滞:这类证候的主要特点是固定不变的疼痛,夜间疼痛,除其他证候中兼有瘀血者外,以瘀血为主者,常见的有两种情况:

①夜间疼痛,无痞满及嘈杂感,舌苔白,脉沉涩或弦涩不调等瘀血兼寒者,活血散寒,少腹逐瘀汤:小茴香9克,干姜9克,元胡9克,灵脂9克,没药9克,川芎9克,蒲黄9克,当归9克,官桂9克,赤芍9克。

②夜间疼痛,脘痞,口干,舌质微红,脉弦等瘀血兼热者,丹参饮:丹参30克,檀香9克,砂仁9克。

(4)寒热结滞:本类证候的特点是腹胀痛,有明显压痛,舌苔白,脉弦紧或沉迟结等,常见的有两种情况:

①胃脘剧烈疼痛,拒按,食后疼痛加重,口不干,舌苔白或薄黄而润,脉弦紧等寒实结滞者,散寒温中导滞,大黄附子汤加味:大黄9克,附子3克,细辛3克,干姜3克,枳实3克,厚朴3克。①胃脘疼痛较久,大便时干时稀,满胀拒按,手冷,舌苔.白,脉沉紧或沉等脾胃虚寒为本,寒实结滞为标者,健脾温中以培本,消导攻下以祛其实,附子理中汤合小承气汤:附子9克,干姜9克,党参9克,白术9克,甘草9克,枳实9克,厚朴9克,大黄4.5克。

(5)痰饮阻滞:本类证候的特点是胃脘痞满,饮食后痞满疼痛加重,或呕吐痰涎。常见的有五种情况:

①胃脘疼痛,痞满,食欲不振,口淡乏味,疲乏无力,舌苔薄白,脉濡缓等脾虚为主者,健脾化痰,香砂六君子汤:木香9克,陈皮9克,砂仁9克,半夏.9克,茯苓9克,甘草9克,党参9克,白术9克。

若吐痰者,加苏子9克,莱菔子9克,杏仁9克。

②胃脘疼痛,反复呕吐,呕吐物为食物粘涎,面色呈黧黑状,或比较消瘦,大便秘结,舌苔白,脉弦大等气阴两虚,痰滞不化者,大半夏汤:半夏15克,人参9克,蜂蜜30一60克,生姜9克。

舌质红,手心热者加麦冬12克。

③胃脘胀痛,饮水后胀痛加重,小便少时痞满较重,小便多吋痞满较轻,舌苔白,脉弦滑等寒饮不化者,燥湿化饮,胃苓汤加减:苍术9克,白术9克,肉桂9克,泽泻9克,猪苓9克,茯苓9克,陈皮9克,厚朴9克,甘草6克。

④胃脘胀痛,食后腹痛加重,食欲不振,口粘不爽,舌苔白,脉弦滑等痰湿较盛者,燥湿化痰,乎胃散加味:苍术15克,厚朴9克,陈皮9克,焦三仙各9克,莱菔子9克。

若咳嗽吐痰者,加苏子9克,杏仁9克;口干苦,舌苔黄腻者,加黄连6克,有压痛者加大黄3克,干姜1.5克。

⑤胃脘胀痛,呕吐粘涎,大便干,口干,腰困痛,舌苔白或薄黄,脉弦滑而大等痰滞不化,气阴两虚者,金水六君煎加减:半夏12克,陈皮9克,茯苓9克,生地9克,当归9克:生姜9克,党参9克,蜂蜜30克。

(6)脾胃阴虚:本类证候的主要特点是胃脘疼痛,夜间口渴,舌质嫩红或白苔,中间无苔。常见的有两种情况:

胃脘疼痛有灼热感,夜间口渴,舌苔净或苔薄白,舌质嫩红,脉沉弦细等胃阴不足者,滋养胃阴,一贯煎加减:生地15克,沙参9克,枸杞9克,麦冬9克,白芍9克,丹参15克,川楝子9克。

②胃脘疼痛,呕吐时作,夜间口渴,舌苔净或薄白,脉弦滑等阴虛兼痰热者,麦门冬汤加味:麦冬15克,沙参9克:党参9克,半夏9克,白芍9克,生姜9克。

(7)肝气郁结:本类证候的特点是除胃脘胀痛外,并具心烦,胸胁苦满,喜叹气等,临床常见的有四种情况:

①胃脘胀痛,有压痛,食后胃脘胀痛加重,心烦,胸胁苦满,食欲不振,口苦,头晕,舌苔白或黄腻,脉弦滑等肝胃不和,痰食郁积者,疏肝和胃,燥湿导滞。柴平汤加减:柴胡6克,半夏9克,黄芩9克,党参9克,厚朴9克,苍术9克,陈皮9克,干姜1.5克,大黄3克,莱菔子9克.

②胃脘疼痛,头晕,心悸,心烦,手心热,舌苔薄白,脉弦等肝脾不和者,疏肝养血助脾,逍遥散加味:柴胡9克,当归9克,白芍15克,白术9克,茯苓9克,甘草9克,檀香9克,砂仁9克,干姜3克,薄荷3克,丹参15克。

③胃脘及胸胁胀痛,吃冷食及生气后诸证加重,胸满心烦,食欲不振,舌苔薄白,脉沉弦等肝气郁结者,疏肝理气,柴胡疏肝散加减:柴胡6克,枳壳9克,白芍9克,桂枝9克,陈皮9克,木香9克,乌药9克,川芎9克,甘草6克。食后胀痛加重者加莱菔子9克。

④胃脘胀痛,胸胁苦满,心烦,口苦,胸胁及全身窜痛,疲乏无力,下肢偶有浮肿,舌苔薄白或薄黄,脉虚而弦等中气不足,肝气郁结者,益气补中,疏肝理气,升阳益胃汤加减:苗苠15克,党参9克,白术9克,黄连9克,半夏9克,陈皮9克,甘草3克,茯苓9克,泽泻9克,防风9克,羌活9克,独活9克,柴胡9克,白芍9克,生姜3片,大枣3个。

(8)实滞不化:本类证候的特点是胃脘胀痛不能俯仰,拒按,舌苔黄厚,口苦口干,脉滑数或沉实等。临床常见的有四种情况:

①腹胀痛,拒按,舌苔黄厚干燥,脉沉实或沉而滑等实热阻滞者,攻下实热,大承气汤加味:枳实12克,厚朴12克,大黄12克,莱菔子12克,芒硝9克。

大便干较轻者,去芒硝、大黄,加二丑粉6克(冲)。

②腹胀痛,有压痛,食后胀痛加重,大便不畅,舌苔薄黄,脉沉滑等痰食阻滞者,木香槟榔丸:木香9克,槟榔9克,青皮9克,陈皮9克,枳壳9克,酒黄柏9克,黄连9克,三棱9克,莪术9克,酒军3—6克,香附9克。

③腹胀痛剧烈,拒按,舌苔白,或过去不能吃冷食,脉沉弦等寒实结滞者,宜温下祛实。方用:槟榔9克,木香9克,厚朴9克,附子9克,二丑9克,党参6克,枳实9克。

④寒热往来,恶心,心烦,腹胀痛,拒按,大便秘结,舌苔黄,脉弦等少阳阳明合病,和解攻里,大柴胡汤加减:柴胡9克,半夏9克,大黄9克,枳实15克,黄芩15克,白芍15克,莱菔子15克,白芥子9克。

(9)脾肾阳虚:胃脘冷痛,腰困腰痛,手足冷,舌苔薄白,脉弦紧或沉细等脾肾虚寒者,温补脾肾,附子理中汤加味:附子9克,干姜9克,肉桂9克,党参9克,白术9克,甘草9克,生地9克,山药9克,肉苁蓉9克,茯苓9克,泽泻9克,丹皮9克.

(10)寒热夹杂证:本类证候的主要特点是胃脘冷痛,痞满,口苦干等。常见的有三种情况:

①胃脘痞满疼痛,食欲不振,口苦口干,大便稀溏或正常,舌苔白或薄黄而腻,脉滑等寒热夹杂,热多于寒者,半夏泻心汤加减:半夏9克,黄连9克,黄芩9克,干姜9克,党参9克,甘草6克,枳壳9克,神曲9克。

胃脘有压痛者,开胸顺气丸,一次1丸,或平胃散加减:苍术12克,厚朴9克,陈皮9克,甘草6克,焦三仙各9克,莱菔子9克,干姜1.5克,大黄4.5克。

②胃脘疼痛嘈杂,不能吃冷食,食欲差,口苦,苔白,脉弦等寒热夹杂,寒多热少者,黄连汤:黄连9克,半夏9克,干姜9克,肉桂9克,党参9克,甘草6克。

手足厥冷者,附子理中汤加味:附子9克,党参9克,白术9克,干姜9克,黄连9克。

胃脘有压痛者,附子理中汤合小承气汤:附子9克,党参9克,白术9克,干姜9克,甘草9克,枳实9克,厚朴9克,大黄3克。

③胃脘疼痛,不能吃冷食,口干,夜间口干加重,手冷而手心热等寒热夹杂,苦辛酸法,乌梅丸:乌梅15—30克,细辛4.5克,肉桂9克,附子9克,川椒9克,干姜9克,黄连9克,黄柏9克,当归9克,党参9克。

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