奇难病临证指南-奇难病证诊治思路与方法

奇难病临证指南一 杜雨茂 
奇难病证诊治思路与方法 

奇疾，症状乖戾，纵业医毕生，亦难逢一二，遍览典籍，记载也鲜，乍遇斯证，常茫然失措。难病，势凶险，或顽固缠绵，每迭经更医，多方求治，疗效不彰，甚或愈治愈烈，抱病累月经年，以逮困顿不起症情繁杂，机因错综，初审此病，难得其要，猝不知从何入手，大有"医者所病，病道少"之憾！今不揣，就其诊治思路与方法种种，略陈于次，冀获授人以渔之效，倘稍有助于临床，于心大慰矣。 

一、阅深识广，理达博约 

欲为良医，必先自修习，博览群书，遍采诸家，明脏腑阴阳，晓生理病理，知识渊博，基础雄厚，医湛，由博返约，临证方无望洋之苦。修习之道，首备根基，即《内经》、《难经》、《金匮》、《伤寒》、《神草》之类是也。根基既健，再阅诸子，如张子和之倡吐，刘河间主火，李东垣尚补，朱丹溪重阴虚，它立斋之真阴真阳，吴又可之温疫，喻嘉言之秋燥，及近世贤达之医论诊验等等，由博返约。欲达此的，意以下数端： 

1、博采众长，参悟通达。古人之论，皆有其特定环境，或为其接触面所限，各有其长，同时亦皆有其偏读之时，应善于鉴别，去粗存精，不可兼收并蓄。又，书应活读，当从反面悟出其正，从正面悟出其反其常，通其变。如仲景治少阴病，因胃实而致心肾不交，处大承气汤攻下，严用和即从其反面悟之，认虚亦可心肾不交，故创归脾汤以治等。可见，读书贵在变通，举一而反三，古云"医者，意也，"学古人，妙在参悟玄机，饮略奥妙，运变化于一心。中国医学源远流长，文献汗牛充栋，名家学说异彩缤纷，读万卷书，博采众长，含英咀华，灵活变通，则临证自能得心应手。 

2、学以致用，师古不泥。学古人之法，习古人之方，意在治今时之病，故尔，对古人经验，应注意灵通，明其理，化其意，师其法，而不泥其方，重在以中医理论指导临床，特别是前所未遇之奇病，应依分析其因机，而后立法处方，方不谬误。 

3、善于总结，酌古鉴今。医务活动中，不可否认，医疗经验占有重要位臵。因此，作为良医，应时时经验，吸取教训，其中包括文献所载，即医籍之论，近时杂志报道，较多成熟经验，应理会其要妙，深析，找出规律，将他人经验，化为己有，熟练应用。再者，要注意向周围同道学，并注意收集流散于民验方。民间验方，多行之有效，尤其对专病之治，效专力宏，应据方分析其组方原理，探明其主治病证征，进而推知其主治范围，将其纳入辨证论治之轨道，以提高辨治的准确性、针对性，将会对疑难病证，有所推动。同时，更应总结自己临床之经验，其中不单指成功经验，而尤为重要者，为失败之教训，治疑难病证，此法不通，当深思之，以改进疗法，另劈蹊径，多可取满意疗效，为疑难病证疗法，开一。此概为医学发展之规律，苟能如斯，临床效果将大有提高。 

二、辨证准确，临证不误 

奇难病证，其治无他，但遵医道，妙在识证，倘能准确辨证，则病愈之率可过半矣。而辨证之法，最究，不明所以，难达精当，余意其法，大致如次： 

1、审证入细，全面分析。审证，为医者疗疾之重要环节，亦是治疗成败之关键所在，岂容玩忽？笔者，其过程虽至为复杂，然要言之，即可以"参考以往，直取当前，综合分析"以蔽之。所谓参考以往，即能详尽收集病材，为辨证打好基础，不可因某些材料之遗漏而致辨证不确，甚至误诊，其中，尤应注意之诊断治疗及用药情况，仔细分析前法何以不效，症结为何？若自己想法与前医相同，更应慎重仔细，各个环节，前医用药量小或未坚持治疗？抑或辨证有误？仔细分析之后，再作结论，此其一。其二，应患者之主诉，及现病史，分析其属寒、属热、属虚、属实，属何脏何腑，或何经病变，以定性定位。二合，综合分抓推理判断，多能准确。 

2、去伪存真，临证不惑。奇难病证，往往症状乖戾、繁杂，常表现千差万别，扑朔迷离，或大实有羸状至虚有盛候，或阴竭有阳象，或阳亏有阴征，或寒极似火，或热极似寒等，但多难越"有诸内必形诸外"如孙悟空七十二变化，其尾巴难藏，万变不离其宗，其真正病机，常有所反映，此类病人，或脉症不符舌症不合，或症状之间不相吻。故，临证应详尽分析，不可被表面现象所迷惑，应透过现象，直抓本质，判明引起病变的症结所在，从而治疗可切中病机。 

3、善抓主证，直中肯綮。主证，即是指能够反映和代表某证候病情病机的症状及脉舌，为疾病的主要所在，因此，在临证之时，只有抓住主证，并据此立法遣药，随着主要矛盾的解决，其它次要矛盾也就而解。主证在辨认中的位臵广为医者所知，亦多见载，皆欲得而辨之，然而，主证辨证之法，却非人人，应以明之。笔者认为，首先，主证多为主诉，而不等同于主诉。一般为患者现阶段最痛苦，最突出的，需要立即解决，以缓解病情。然而，亦非尽然，如患者突出的症状为头痛，整日不休，而患者有失眠，究其原因，其头痛为失眠引起，此时，头痛虽较失眠为痛苦，然而当以失眠为主证，围绕失眠论治，一除，头痛自愈，从而头痛则降为兼证等，应据机因分析，即所谓治病必求于本也。其次，当两种症状存在。且皆较为突出时，应仔细分折，二者中对大局影响较大，如不及时消除，则可迅速导致病情恶化机体衰竭，甚至死亡者，即为主证。如患者既有胃热呕吐，水米难进，同时又具有肾虚小便失禁，此时不解决呕吐，势必导致化源匾乏，机体正气将困顿难支，故又当以清胃热止呕吐为先等。再者，主证已备何辨证？此时应据主证的性质，参考脉舌而定，如头痛一症，可据其胀痛、沉痛、灼痛、凉痛及疼痛的，如前额痛、两侧痛、巅顶痛、后脑或整个头部等分析，再综合脉舌，定出主要病机，与此主要病机不者，应视具体情况，是从属于主证的次要症状（即副证）；还是另有病机所发生的兼证，治疗时对前者勿治，后者可以予以兼顾，如此，方可中肯綮而获良效。 

4、病在局部，着眼整体。人体以五脏为中心，通过经络有机联系，构成统一整体，彼此气血相通，病关，故局部之病变，应放入到整体中去把握，从而得出较为全面的判断，往往取效迅速。 

5、参考辨病，立足辨证。辨证论治因其前提为四诊合参，即通过望闻问切所获得的材料，综合分析，某病（中医病名）某证，立法，处方，使理法方药一线贯穿，此为中医之法宝。然而，奇难病证临床表般都较为复杂，有的通过不恰当的治疗，打乱了病机，使典型的症状体征隐伏或紊乱，或常因患者述说症状不清楚或不全面，给辨证带来分析、判断上的不足，以及现代化诊疗手段的发展，许多疾病患者本无痛苦，如隐慝性肾炎、乙肝带毒者等，中医对此，除部分患者可从其气息、二便等方面进行分析辨识外分患者尚难辨证治疗，必须与现代化诊疗手段相结合，应参考西医诊断去处方用药。但总的来说，对任证皆应立足于辨证的基础上，即将西医之病，诊断指标异常纳入辨证的规范，从而辨证施治，值得注意，由于我国特有的中西医并存之状况，致使今日中医临证接诊的病员，大部分已经西医诊断及治疗，在情况下，有些中医易受西医病名之约束，重辨病而忽略辨证，重专方专药而放弃辨证指导下的立法处方致临证乏效者亦不鲜见。于斯，应以"辨证为主，辨病为辅"，恰当施治，方有佳果。 

三、治法随人，治有先后 

奇难病证之治，无定法，重在因人而异，灵活施治，然其治不同于一般病，其治法应注意以下几点： 

l、分清标本，时时顾正。大凡奇难病证，多虚实夹杂，治应首先权衡轻重缓急，或寓攻于补，或寓补，或攻补齐施。一般情况下，若正气虚衰较重，正虚不能运药，或因虚而致病者，应先治其虚。但在特况下，不论何原因引起的失血证，出血较为严重，不立即止血，将会影响患者生命，抑或正气更伤者，先止血，待血止后再补正。同时，中医强调有胃气则生，无胃气则死，无论何病，若有较为严重的呕吐纳呆、脘腹胀满及泻泄等脾胃病变，患者难以受纳药物，或纳后即排药难吸收等，又当先调理脾胃之气呕恶去，胀消、能进食，泻缓后，再议治本病。若因病而致虚者，一般先治其病，治其虚等。 

2、数法齐施，顿挫病势。疑难痼疾，病情顽固，胶结难愈，故其治疗，应采取多法齐施，如汤散并用丸齐施，内外合治等。除药物外，又可配合推拿、针灸、按摩等，多途径治疗。其次，少数病证，配合后疗效可以提高，亦可采取中西医结合疗法，如部分肾病综合征患者，对激素敏感者，在较重时单用中缓，不妨配以西药，待病情稳定后，逐步减停西药等，取效迅速，疗效稳固。 

3、患者信心，医者耐心。奇难病证，其病机复杂，证情缠绵，往往难以在短时内显效，其疗效每有一累的过程，需长时间治疗，故尔，医者要对患者耐心解释，增强患者信心，争取患者配合，坚持药物持用，不可半途而废，前功尽弃。医者在治疗上亦需有信心和耐心，不少奇难病证非是无效，而是治不得法其是不能坚持长期治疗之故。 

4、效与更方，仔细酌定。在投药论治过程中，要时刻注意：①效不更方：经过准确辨证，恰当处方，已经见效，此时应注意，在短期内疾病主机未发生大的变化时，千万不要中途换法，改弦易辙，而应守方，继续治疗，始可获良效。②不效亦不更方：在投用药物后，患者在一段时间内并未见效，此时应仔细审查各个环节，在确认辨证无误，用药适宜的前提下，检视患者的情况，或症状未改善但无不良反应，或已有变化等，多为疗效积累过程中的常见现象，亦即在病愈过程中，由量变到质变的过渡阶段，仍应守用，坚信勿疑，终有良果。③效必更方：因是类疾病症状繁多，病机较为复杂，常非一种病机存在，在之时，应先后有序，每需先解决一些次要机因，扫清外围，使病机趋于单纯，待较为轻浅之病机证候祛，转而专事主攻顽坚的主要病机，一举歼之，终取佳效。因此，初服过程中，往往收到较为明显的疗效兼证逐一渐次消失，但此期一过，当及时转法变方，才能收效满意。否则，初效之药，乃为其它次要机设，次机已失，再服无益，反而有害。 

5、先轻后重，智圆行方。疑难病证，病情复杂，经过上述深思熟虑，周密处方后，若病情不危急，可其法，先小其量而用之，以观察患者之反应，待患者受药，机体对药物适应后，再加大药物剂量，由缓，克敌制胜。初次辨证，若虽经反复诊察，但仍无十分把握之时，不妨先以药测病，先投轻量药物试服后据患者反应情况，及时调整药物，以便有效治疗，切不可在无十分把握情况下，骤用大寒、大热、峻大毒、大补之剂，孟浪行事。因患者多病机复杂，且久病后正气每虚，或邪势深锢，倘有差迟，药一下咽不旋踵。 

6、重视善后，巩固疗效。奇难病证，病程较久，每易复发，因此，在准确辨治之余，即使症状消失，痊愈，亦应继续服药调理，以防病邪暂潜而死灰复燃，前功尽弃。 

四、遣药精当，平稳为上 

在辨证准确，立法无误之前提下，精当遣药亦为疗效发挥之关键问题，如何妥善解决这一问题，亦显常之重要。首先要熟识药性，对于斯疾，何药非用不可，何药可用可不用，何药决不可用，组方尽量选者，有时或药不凑手，或病有兼挟，可用可不用者亦可入方，但应随机佐入他药，以制约其副作用，或性，或扬其用，皆依法而定。后者则万不可入，否则，将引起严重之后果。其次，要注意用药平稳，大邪，衰半即止，不可过剂，矫枉过正，后患无穷。迫不得已，选用竣猛药物时，应注意随机加入扶正之品攻于补，方致不谬。再则，因斯类疾病病程较长，用药一般最好选补而不滞，滋而不腻，凉而不寒，温燥，久服而无大碍，活血而不破血，以及利水而不伤阴等，同时尤应选一药多用，一举多得之药，精妙，参机佐使，以利久服无弊，切不可好大喜功，或急切求功，往往欲速则不达，甚而贻祸于病家。