52、消渴(2)下消重证饮水常罄尿盈盆,时历二载病不清

2014-12-17  3705  来源:奇难病临证指南 

52、消渴 (2)下消重证 饮水常罄尿盈盆,时历二载病不清 麻xx,女,38岁,陕西省大荔县羌白乡人,1991年3月17 日初诊。多饮多尿二年余。患者于1989年产后大出血,经治而愈,继之发生多饮,多尿,头痛,曾在当地医院被诊为"尿崩症",治疗乏效,出院受中医治疗,上症渐次加重,急入西安某军医大学第一附院,经全面、反复检查,未有阳性发现,难以,遂辞不治,特来求诊。现症:口渴多饮,昼夜饮水逾50磅,尿多,饮后即尿,难计算其数,每晚需于臵热水瓶7 个,大盆一个,饮而复尿,难以成眠。头痛足冷,入夜上肢发麻。心烦,急躁,纳差,身体,面黄神疲,舌质淡红,苔黄稍腻,脉弦细,尺较寸关稍有力。证属消渴,缘肾阴阳两虚,气血不足而为当滋阴补阳,益气化津,处方:生熟地各8 克,山萸肉12 克,山药12 克,丹皮9 克,泽泻9 克,附片(先煎),肉桂3克,龙骨24 克(后下),煅牡蛎24 克(后下),党参15克,麦冬10克,沙苑子15克艾叶6克,水煎服。
复诊(4 月28 日):患者精神振作,欣喜曰:服上方14剂,诸证十去七八,已不甚口渴,每日饮水7右,小便8-9 次/日,尿量已近正常,夜可安寐,头痛不作,但下肢仍凉,纳食进步,二年多来,从未轻松。脉弦缓,舌质淡红苔薄白,守上方加细辛3克,生熟地改各9克,继服14剂,以善后巩固。
按:中医消渴一病,所赅者较广,除现代医学之糖尿病,尿崩证外,凡是有口渴多饮,多食易饥,小多等症状的其它病证,(现代医学目前发展的水平尚难以确诊者,亦属此病范畴)。笔者认为,消渴一病非皆因阴虚火旺而致、尚有阳虚、气虚所致者,但以肾气亏虚者居多。尤其久病不愈多致肾中阴阳两虚肾气脾气俱亏,笔者每以金匮肾气丸为主随证化裁,取效较好。
本案第一例患者、临床症状不甚典型,以消瘦、自汗盗汗较为突出,故被当地医院误诊为肺结核而错物。经仔细辨证,患者口干,饮水量及食量较平时增多,尿频,用抗痨药无效,辨为消渴,复经血糖,检验确诊为糖尿病。分析其病机,乃肾中阴阳俱亏,阳不化气,津不上承,下元失约而致。故以金匮肾(变为汤剂)温肾化气,蒸津布化,下固关门以治本。加麦冬、葛根、枳实滋阴升津,通畅气机,入枸杞、潼蒺藜、金樱子补肾固关,涩精缩泉,助肾气丸以约关门。药进17剂,诸证减而病已退。说明肾气有渐复。故守上方加黄精填精益气,天花粉生津止渴。再进二月,诸证递减,而仍觉气短,故去麦冬、丹皮,气养阴之白人参,稍佐川黄连,清心宁神,厚胃肠,且防辛燥药化火耗津。守法再进,终收全效。
第二例患者,口渴多饮,小便量多较为明显,但西医经全面、反复检查,终无结果,无法确诊,亦曾按崩症"给予西药试验性治疗无效,束手无策,推辞不治。据其表现,属中医消渴无疑,审视此证,口渴多饮便量多,乃为下消范畴。患者又有足冷,心痛,心烦急躁等,实由久病不愈,肾气亏虚,有阴虚不恋虚阳虚不安本位,虚阳欲上越之趋势,故上见头痛,中见烦躁,下见足冷。肾气亏虚,气化不行,津液不化关失约,津不上奉,上窍失濡,引水自救,口渴自生,因气化无力,所饮之水随即外排,故饮而复渴,即饮,终无间时。病久不解,脾气亦亏,运化无力,精微不布,故见纳差,身体痿弱等。因此,紧扣病遵补阴温阳以复肾之气化,佐以益气健脾。方用金匮肾气汤,以肉桂易桂枝者,以其既可温下元之阳;促肾之气化,引火归元,收纳浮越之阳。配龙骨、牡蛎、育阴潜阳,收上越之阳下归,同时又有宁神及便之效;伍以党参,健脾益气,促进运化;麦冬生津止渴,既可防辛热药生火,又可滋水助化;沙苑子艾叶,功善温固下元,涩精强关,缩泉止尿,以助肾气丸收摄之功。药进14剂,病去大半、即以上方加以退阳化气,交通上下表里,加大生熟地用量,以强滋肾之力,巩固疗效,防其复发。