虚劳初探

01-24  2012  来源:《邹孟城三十年临证经验集》 

虚劳初探

虚劳一症为虚损劳伤、久虚不复之病,自古以来即属难治之疾。今时医药进步、生活安定,此病似已少见。其实典型之虚损症虽不常有,而诸多慢性而迁延难疗之病,无不涉及损途。如久治不愈之慢迁肝、肾病综合征、慢性尿毒症、再生障碍性贫血、结核病及肿瘤患者免疫功能低下者等不胜枚举,多可从虚劳病中求其治法,可知探研“虚劳”仍有现实意义在,故余不揣浅陋,试作本文。

一、释名

“虚劳”为虚损劳伤之简称,其含义有二:一者以真元损伤过甚、脏腑气血阴阳严重虚弱为病,但纯属虚证。亦即《素问•通评虚实论》“精气夺则虚”之义。如恽铁樵《风劳鼓病论》卷二“虚劳”篇曰:“虚者,气血之虚;损者脏腑之损,久虚致损,脏腑皆有。”莫枚士《研经言》“虚劳论”亦曰:“苟因劳伤气血不复,皆得称为虚劳。”然此意义之虚劳,亦称作“虚损”、“损病”。此义当为虚劳之本义,故中医学院教材《内科学》“虚劳”病篇即取此义。而晋代之《肘后疗》则直称“虚损”。

虚损之定义,《中医大辞典》载:“因七情、劳倦、饮食、酒色所伤,或因病后失于调理,以致阴阳、气血、脏腑亏损而成”之病症。与上述虚劳之含义正相符合。本文下述凡言虚劳者,皆取此义。

虚劳之另一含义,渭在虚损基础上,更兼内热渐起、虚火日炽,焦灼气血,致血瘀不行,日久化而为虫,啮人脏腑而发为痨,或感染痨虫而发病者。如《风劳臌膈四大证治》曰:“虚是气血不足,损是五脏亏损,劳是火炎于上。劳瘵者,既虚且损,复竭其力,而动于火以成其劳也。虚而未劳,但名不足;虚而且劳,其成瘵成蒸无不至矣。”又曰:“故劳者,必因于虚,虚极必至于劳。”又《研经言》曰:“今之所谓虚劳,古之所谓蒸也;古之所谓虚劳,今之所谓脱力也。”则虚劳一词,包括虚损与劳瘵在内。故《中医大辞典》对“虚劳”之释义即取此义:虚劳“包括气血、脏腑等正气损伤所致的虚弱症和某些具传染性、表现为虚弱证候的疾病。后世多将前者称为虚损,后者称为劳瘵或传尸劳。”

二、成因

虚劳之成,《理虚元鉴》列有六因:“有先天之因,有后天之因,有痘疹及病后之因,有外感之因.有境遇之因,有医药之因。”所渭先天之因者指秉赋及遗传因素。后天之因为劳累过度及摄养不善,痘疹、病后以及外感乃疾病因素。境遇为精神因素,而医药之因则为误药致病。

本病纵有六因之分,且体质、精神因素与外感、疾病,境遇诸因可相互为病,但终不出内外二因。外因中以感受外邪失于解散,邪气久留最为主要。如《笔花医镜》“虚劳论治”指出:虚劳之症“固由真阴亏损,虚火烁金而然。而其始大半由于外感,感邪在肺则作咳嗽。治失其宜,则咳不已。久咳则伤肺金,金伤不能生水,则肾水日枯,肾火日炽,上灼于肺。再复嗜色欲、受外邪,以竭其水,而虚劳成矣。”

外感成劳《内经》已有论述,尤怡于《医学读书记》中释经文“劳风法在肺下”节后,慨然曰:“读此,可悟伤风不解成痨之故。劳风者,既劳而又受风也劳则火起于上,而风又乘之”。“设不出,则风火留积肺中而肺伤,肺伤则喘咳声嘶,渐及五脏,而虚劳之病成矣。”感受外邪为虚劳病之重要成因,无怪乎绮石先生不禁大声疾呼:“伤风不醒便成劳。”

内因成劳不外水亏火旺、土弱金伤诸候。如《笔花医镜》曰:“间有本元不足,思虑太过,而心血耗、心火旺,肾水干、肺金痿者,其受病不同,及其成劳一也。”内因成劳实已包括《理虚元鉴》所述六因中后天、疾病、境遇、医药诸因素,亦与先天秉受与体质强弱密切相关。

无论外因抑或内因,当着意于防范,切勿因循以使病成,然后渴而穿井、斗而铸兵,亦已晚矣。平素当窒情欲以积精全神、节饮食以调护后天,惩忿怨以颐养天年。倘感外邪速进药饵,亟使解散,以保安康。

由此可知,感受外邪且留着不去,为虚劳病之一大成因,则临证凡遇外感之病宜加重视,勿以病小而忽之,亟予及时、正确、高效之治疗,务使迅速、彻底解散病邪,毋使留着变生他患以遗殃于日后,斯为善矣。

三、证候

本病之证候,《巢氏病源》提出五劳、六极、七伤之病变,并详列不同证候凡七十五论。后世医家,多宗是说,然五劳、六极、七伤之具体内容,诸家未尽相同。如《巢源》曰:“夫虚劳者,五劳六极七伤也。”其中五劳与七伤均含两类不同内容,如五劳之第一类以劳伤情志为主,“一曰志劳,二曰思劳,三曰心劳,四曰忧劳,五曰瘦劳。”第二类,则以五脏归纳证候:“肺劳者,短气而肿,鼻不闻香臭。肝劳者,面目干黑,口苦,精神不守,恐畏不能独卧,目视不明。心劳者,忽忽喜忘,大便苦难,或时鸭溏,口内生疮。脾劳者,舌本苦直,不得咽唾。肾劳者,背难以俯仰,小便不利,色赤面黄有余沥,茎内痛,阴湿,囊生疮,小腹满急”而清代无名氏所著之《杂症治要秘录》则采《内经》之文,以“久视伤血,久卧伤气,久坐伤肉,久行伤筋,久立伤骨”为五劳。五劳之内容诸书虽有参差,但终不越劳伤五脏及精、气、神、思、形五者。

又如七伤,《巢氏病源》亦有两义:第一义为“一曰阴寒;二曰阴萎;三曰里急;四曰精连连;五曰精少,阴下湿;六曰精;七曰小便苦数,临事不卒。”另一义为:“一曰大饱伤脾,脾伤善噫,欲卧,面黄;二曰大怒气逆伤肝,肝伤血少目暗;三曰强力举重、久坐湿地伤肾,肾伤少精,腰背痛.厥逆下冷;四曰形寒、寒饮伤肺,肺伤少气,咳嗽鼻鸣;五曰忧愁思虑伤心,心伤,苦惊喜忘善怒;六曰风雨寒暑伤形,形伤发肤枯夭;七曰大怒恐不节伤志,志伤恍惚不乐”第一义侧重下焦及肾精亏损,而第二义亦以五脏伤损为主要病理。

人体由五劳、七伤成病,加之失治、误治等因素,病变由浅而深,由轻渐重,终成“气极、血极、筋极、骨极、肌极、精极”之六极,病情发展至此,已成虚损重证,治之非易。

六极所现之证候。据《巢氏病源》载为:“一曰气极,令人内虚,五脏不足,邪气多,正气少,不欲言;二曰血极.令人无颜色,眉发堕落,忽忽喜忘;三曰筋极,令人数转筋,十指爪甲皆痛,苦倦不能久立;四曰骨极,令人酸削,齿苦痛,手足烦痛,不可以主,不欲行动;五曰肌极,令人赢瘦无润泽,饮食不生肌肤;六曰精极,令人少气嗡嗡然内虚,五脏气不足,发毛落,悲伤喜忘。”

对于五劳、七伤、六极之认识,清代莫枚士见解甚卓,其于《研经言》中曰:“古有五劳、七伤、六极之目,皆言虚也,核之则劳、极二端而已。劳是过用其气,极则几乎无气,其浅深不同。以《病源》所记言之,五劳中志劳、心劳、忧劳、是过用其神;其疲劳是过用其形。七伤则房劳之病,亦劳属也,以其病多,故别出之。然精为七神之一,是亦过用其神也。约之,特形、神二者尽之矣。若风寒暑湿及•切病之久而不去,甚虚其气者,皆极也。极有气、血、筋、骨、肌、精六症者,谓病于气,其极也小欲言;病于血,其极也无颜色,眉发堕落,喜忘。余皆仿此。然约之亦不外形、神也。大抵劳言其始,极言其终,分别截然。”

《难经》对虚劳证候不以五劳七伤六极归类,而主以“五损”。《难经》第十四难曰:“一损损于皮毛,皮聚而毛落;二损损于血脉,血脉虚少,不能荣于五脏六腑;三损损于肌肉,肌肉消瘦,饮食不能为肌肤;四损损于筋,筋缓不能自收持;五损损于骨,骨痿不能起于床。”《难经》之五损叙证皆在形体,未及精神情志及五脏六腑,其实“五损”之证皆本五脏:一损本于肺,二损本于心,三损本于脾,四损本于肝,五损本于肾。与五劳七伤六极仍属一致,并无原则区别,仅有证情轻重程度之异。至于五损与劳伤之关系,乃依病情由轻而重逐步递进。清代张鲁峰于《馤塘医话》中曰:“人之不足,由虚而损,由损而劳,(孟城注:此劳字含五劳七伤在内)由劳而极。”

其实,无论为虚、为损、为劳、为极,总不离“阴阳、气血、脏腑亏损”之基本病理。故虚劳之病,当以人身阴、阳、气、血四者之虚衰为经,以五脏之亏损为纬,则病无遁情、治无不中矣。

如近人恽铁樵于《风劳鼓病论》中曰:“五脏虽分,五脏所藏无非精气,其所以致损者有四:曰气虚,曰血虚,曰阳虚,曰阴虚。”气、血、阴、阳五脏皆具,而病变既成,必有侧重,并不等量齐观。如恽氏又曰:“而气血阴阳各有专主,认得真确,方可施治。”如气虚虽五脏皆有,而虚劳病中以脾肺两经为重点;同样,血虚以心肝两经为重点;阳虚以心脾肾为重点;而阴虚则以肺肾为重点。现将相关病证摘要列之于下:

气虚:肺气虚者症见短气、自汗、气怯音低,时寒时热。可兼咳嗽,易患感冒。舌质淡,脉软无力。脾气虚者症见食欲不振,饮食减少,食后胃脘不舒,平素四肢困乏,懒于言语,色萎便溏。舌淡苔薄,脉软无力。

血虚:心血虚者症兀尢心悸怔忡,健忘失眠,多梦纷纷,面色少华。舌淡,脉细或结。肝血虚者症见头晕目眩,耳鸣胁痛,易于惊惕。妇人月事不调,甚者经闭。舌淡,脉弦细或细涩。

阳虚:心阳虚者心悸、气短,动则气促,神倦嗜寐,心胸憋痛,面色苍白,舌淡或紫黯,脉细弱或结而无力,或虚大无力。脾阳虚者症见面萎食少,纳减腹胀,腹中冷痛,喜温喜按,四肢不温,大便稀溏。甚则完谷不化,舌淡白,脉虚弱无力。肾阳虚者症见面色苍白无华,形寒肢冷,腰膝冷痛,阳痿早泄,或五更泄泻,尿多或小便失禁。舌体淡胖,边多齿印,苔白,脉沉迟。

阴虚:肺阴虚者症见于咳,少痰,咽燥口干,潮热盗汗,甚则失音或痰中带血。舌干少津,甚则舌红无苔,脉细涩,或细数。肾阴虚者症见眩晕耳鸣,甚则耳聋,潮热颧红,腰膝酸软,口干不欲饮,咽痛舌疮,甚则失音赢瘦,两足痿弱无力。舌干少津,甚则舌红,脉沉细无力。

虚劳独特之脉,仲景于《金匮要略》中已有论述:“男子平人,脉大为劳,极虚亦为劳。”论者每以脉大无力之劳为气虚,极虚之劳为肾虚。喻嘉言则曰:“虚劳之脉多见浮大。”又曰:“浮大弦紧,外象有余,其实中藏不足。”而《馤塘医话》于“补编”中所言虚劳之脉,大符临床实际:“虚劳之脉必数,而有浮大、细小之别。浮大而数,阴虚甚也;细小而数,阴中之阳绝矣。又有一种阳虚者,脉不数,但缓而大不收,奄奄无力。”可供临证参考。

四、治疗原则

虚劳之治,当宗《内经》“损者益之”、“劳者温之”及“形不足者温之以气,精不足者补之以味”为基本法则。总以调补患者气血阴阳之虚损,使致充实平衡以恢复健康为目的。

喻子嘉言曰:“秦越人发明虚损一证,优入圣域,虽无方可考,然其论治损之法:损其肺者益其气;损其心者调其荣卫;损其肾者益其精,即此便是正法眼藏。”虽虚劳之症,五脏皆可致病,然五脏之中,以肺脾肾三脏更为首要。《理虚元鉴》曰:“治虚有三本,肺脾肾是也。肺为五脏之天,脾为百骸之母,肾为性命之根,治肺,治脾,治肾,治虚之道毕矣。”而肺脾肾三者之中,又以脾肾更为着重。

《医门法律》云:“治法当以脾肾两脏为要,肾乃系元气者也,脾乃养形体者也。”明代薛己《医宗摘要》亦云:“治虚劳,当以脾肾两脏为要。”

关于治脾,不仅脾胃为后天之本,生化气血以营养五脏六腑、四肢百骸。土居中州,万物所归,有执中央以灌四旁之能。且脾土于虚损症中自有其特殊地位与作用。医书对虚劳有上损下损之说,如秦伯未先生于《内科纲要》中曰:“自上损下者,一损损于肺,二损损于心,三损损于脾,过于脾则不可治。自下损上者,一损损于肾,二损损于肝,三损损于胃,过于胃则不可治。所谓过于脾胃者,吐泻是也。”更引古人之言曰:“不问阴阳与冷热,先将脾胃与安和。”虚劳患者,如若脾胃渐健,纳谷渐馨,饮食畅进,气血由生,必臻病去正复,五脏安和之佳境,何虑虚劳之不治哉。清代名医程杏轩精于歧黄,经验宏富,其于“医案辑录”中直抉心源:“稽古补虚之法,千蹊万经,为其关键,总以脾胃为之主脑。”

肾为先天之本,中含水火二质、阴阳二气,肾阴肾阳即真阴真阳,为人身阴阳之基础,亦即生命之根本所在。凡五脏有虚损者,病久必及于肾。故治虚损者,舍肾脏于不顾则非其治矣。景岳于《全书》“虚损”病篇“论治”条,开宗明义,慨然而论曰:“病之虚损,变态不同,因有五劳七伤,证有荣卫脏腑,然总之则人赖以生者,惟此精气。而病为虚损者,亦惟此精气。气虚者即阳虚也,精虚者即阴虚也。凡病有火盛水亏而见荣卫燥、津液枯者,即阴虚之证也。有水盛火亏而见脏腑寒、脾肾败者,即阳虚之证也。”故治虚劳者,必察肾气之盛衰,倘有损伤,宜速弭平。

余临证所见,凡虚损者久病理其脾而仍无起色者,莫不与肾有关。且肾阴虚者远较肾阳虚者为多,更多兼见虚火旺盛,是以《十药神书》有“肾虚精极、火盛金衰”之论。无论阴虚阳虚,治疗之关键在于固精,若漏卮不堵,虽日进龟鹿参杞,与病何益!固精堵漏虽属重要,而更其要者尤在保精以自珍摄。较之徒恃药力,更为上乘。

《笔花医镜》曰:“惟在屏弃一切,不近女色,调饮食、慎风寒、息嗔怒,静养二、三年,服药可,不服药亦可。自然生机徐转,复其天和,非旦夕所能效也。”此外,如能完善自我之品德修养与加强精神调护,则善之又善也。如《馤塘医话》曰:“凡患此者,修德为上,制药次之;治心为上,治身次之。”此保养调摄之道,亦属“勿药元诠”,不用药饵,胜于药饵,于虚损劳伤诸证,不啻上池之水也。

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