章节34传染性非典型肺炎病案

12-17  2257  来源:张云鹏内科经验集 

章节 34 传染性非典型肺炎病案

传染性非典型肺炎病案
郑某,男性,32岁,肺科病房。
2003年4月18日初诊。
主诉:发热,伴咳嗽咳痰,气急。
病史:患者从香港到沪,4月7日人院,体温曾超过39度,咳嗽咳痰,气急,x线提示:两肺部阴影。经用激素、抗生素、胸腺肽、呼吸机等多种治疗,体温降为低热(37.5qC),但肺部阴影继续扩大,遂请本市中西医专家会诊,在西医治疗的基础上加用中药治疗。中医诊得面色缘缘正赤,微热不恶寒,口渴引饮,唇干而燥,有汗,咳嗽气急,细察咳出痰涎,色白而粘,并稍有泛恶,大便日行2次。
舌诊:舌质红,苔黄腻。
脉象:细弦。
检查:x线提示:两肺部阴影。
西医诊断:传染性非典型肺炎。
中医诊断:疫病。
辨证分析:热邪疫毒,直犯肺胃,肺热壅盛,宣降失司。
治疗原则:清热解毒,泻肺和胃,芳香化浊。桑白皮汤加减。
处方用药:桑白皮10g、黄芩lOg、黄连lOg、山栀lOg、银花15g、连翘15g、芦根30g、鱼腥草30g、佩兰15g、苏子lOg、陈皮6g、半夏lOg。服药3剂。
随访:
二诊:4月21日。
服药后,肺部炎症开始吸收,气急减轻,低热已退,上方减苏子加赤芍lOg,仍以清热解毒为主,凉血活血为佐,再进4剂。
三诊:4月25日。
患者气急已平,肺部炎症病灶较前吸收,出汗已明显减少,精神倦怠,大便日行一次,病情趋向稳定,激素减量。中医辨证:邪气受挫而退,正气被遏而惫,治宜扶正为主,兼以祛邪,扶正治以益气养阴,祛邪治以解毒清热,佐以活血通络。
处方用药:生黄芪15g、太子参15g、芦根30g、鱼腥草30g、赤芍10g、丹参10g、丝瓜络6g、冬瓜子15g、陈皮6g、炙鸡金10g、玉竹10g、石斛10g。服药4剂。
四诊:4月29日。
患者4月26日停止使用呼吸机,胸片复查肺部阴影面积已明显缩小。现已不咳嗽,无痰,不气急,口干好转,二便正常,舌质淡红,苔薄白,脉细稍弦。中医辨证:病已步人恢复期,当以扶正,然恐余邪未尽,故酌以祛邪,又虑肺络不和.增以活血。
处方:生黄芪15g、太子参15g、芦根30g、鱼腥草15g、赤芍10g、丹参15g、丝瓜络6g、陈皮6g、炙鸡金10g、玉竹10g、石斛10g、黄精10g。服药5剂。
患者病情稳定,经两次检查:冠状病毒抗体均呈阳性结果。5月8日胸片复查,肺部病灶完全吸收。于5月16日痊愈出院。
按:此病案为传染性非典型肺炎,系热邪疫毒,直犯肺胃,肺热壅盛,宣降失司所致,病情凶险,经清热解毒、泻肺和胃、芳香化浊等治疗,在西医治疗的基础上服用中药16剂,治疗全过程重用清热解毒之品,终于转危为安,痊愈出院。凡温病热邪疫毒为患,选用清热解毒之品为要着。清热解毒药不仅有抗病毒、细菌作用,还有调节人体免疫功能的作用,是不可忽视的一类药物。治疗感染性疾病重用清热解毒是值得把握的正确方向。这一观点是从临床实践中逐步形成的,也是吴又可、余师愚等温病学家思路方法的继承和发展。
附:传染牲非典型牲肺炎治疗思路
传染性非典型肺炎,从其因感受外邪出现急性发热的临床特点来看,属于中医“温病”、“疫病”范畴。从1700多年前张仲景的《伤寒论》开始,中医就已经有了防治流行性外感热病的经验。明清时期,又有了吴又可的《温疫论》、叶天士《温热论》和吴鞠通的《温病条辨》等著作的问世,形成了中医独特的温病学说。当今,在传染性非典型肺炎流行期间,中医参与了积极治疗,这其中中医学的温病学说起着极其重要的指导作用,功不可没。面对“非典”,我们重温温病学说理论得到新的启示,现从温病学说结合临床经验探讨SARS治疗思路。
一、清热解毒治疗SARS贯穿始终
SARS的基本病机系疫邪、热毒、痰湿内蕴,壅阻肺络,由气及血,下注胃肠,累及心。肾,邪盛正虚,耗气伤阴。其中疫邪热毒是病之本,痰湿瘀血是病之变。变是由本派生而来。重用清热解毒之品,可直接对抗病毒,是从SARS源头上进行治疗的策略。如病之初期,邪犯肺卫,可用银翘散加减,重用鱼腥草、大青叶、菊花。病之中期,疫毒壅肺,可用麻杏石甘汤加黄芩、蒲公英;若咳嗽气促,口渴欲饮,发热不甚,大便溏薄,舌质红苔黄腻者,可用桑白皮汤加银花、连翘、鱼腥草、芦根等。疫毒入营,可用清营汤加鱼腥草、蒲公英。疫毒扰血,可用犀角地黄汤加大青叶、银花、连翘等。总之,重用清热解毒之品是要着,它可贯穿SARS治疗全过程。
中医治疗SARS不能拘泥于一家之说,要熟识吴又可、叶天士、吴鞠通、陈平伯等著名医家学术思想,应博采众长,为我所用,强调以辨证论治为主导,方能发挥良效。
二、重视气分环节积极治疗是上策
“治温良机在气分”,强调了抓住气分证候是治疗热病的良机,以防病人营血,变为重症。SARS一病有发展快,变化速,来势凶,病势重,威胁大等临床特点。卫分证是病之开始,但是疫证往往卫分证时间很短,或不见,集中表现在气分证或称为中期,或称为高峰期,际此,应及时正确地积极大胆用药,快速控制病情,阻止疾病的发展蔓延,避免冠状病毒造成多器官损伤。清热解毒,凉血活血,化湿祛痰,通腑攻下等法,要不失时机,早用、重用、多用。截断疾病传人营分、血分,这与现代医学理论相吻合。总之,抓住气分环节,大胆积极治疗,不使之传人营分、血分,方为上策,若病涉营血,热人心包,神志昏愦,不省人事,即使用犀角地黄汤、紫雪丹、安宫牛黄丸等,凉血清热芳香开窍,或肺绝、心绝、肾绝、阴阳离决用参附之辈,亦治疗难矣,深有错失良机之憾。
三、摆正祛邪与扶正关系是关键
大凡温病、温疫多为时行疫毒,温热湿浊,痰瘀互阻,肺气壅塞。先期亟予祛邪,即邪气退正乃安,如妄加滋补,则助邪为虐,遗患无穷。正如吴又可日:“客邪贵乎早逐”,“早拔去病根为要耳”,“邪不去则病不瘳,延缠日久,愈沉愈伏,多致不起,时师误认怯证,日进参芪,愈壅愈固,不死不休也”。《丹溪心法.卷一.火》说:“气有余便是火”。祛邪者如清热解毒,祛痰活血,化湿辟秽,攻下通腑等,可以辨证选用。
病之后期,当以扶正,即正气足邪自退,扶正是为了清孽,一般可用冬虫夏草补肺益肾以善其后。如气阴两虚者可用生脉饮合沙参麦冬汤化裁,或肺脾两虚可用参苓白术散合香砂六君汤化裁,取‘‘培土生金”之义。应该指出,病之后期,还需注意余邪未尽。正如叶天士所说:“炉烟虽息,灰中有火也。”吴又可所说:“暴解之后,余焰尚在。”因此,祛邪与扶正孰轻孰重,自当明辨,正确把握祛邪扶正是治疗的关键。"

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