章节4先治其实后治其虚

章节 4 先治其实后治其虚

人体是一个有机整体，构成人体的各个组成部分，以各自不同的功能在生理上相互依赖又相互制约。如一旦外感六淫之邪，上受时行疫疠，或内伤七情郁结或气化功能障碍，产牛痰、饮、水、湿、浊、瘀等病理产物(也可称为内毒之邪)，导致脏腑、三焦、气血、经络功能失调，则疾病应变而生。疾病是逐渐向愈，还是日趋严重，取决于医者是否洞察人体的邪正变化态势，正确掌握驱邪与扶正的关系。
余认为：“邪去则正乃安”。驱邪者如解表、清暑、清热、解毒、化湿、辟秽、清气、凉血、祛痰、化饮、攻下通腑、活血化瘀等法。非常赞同张从正在《儒门事亲.汗吐下三法该尽治病诠》中“良工之治病，先治其实，后治其虚”、“无积无邪之人，始可议补”之说，以及在《儒门事亲.凡在下者皆可下式》中特别提出：“陈莝去而肠胃洁，瘕瘕尽而营卫昌.不补之中，有真补存焉”的观点。如甲型病毒性肝炎，发病急，来势凶，有强烈的传染性，是感受时行疫疠之邪，具有外感热病中瘟疫病的特征。肝胆湿热、热毒内盛是甲型病毒性肝炎的主要病机，因此治疗着眼于消除疫毒、疏理肝胆。急性期以祛邪泄热为主，稳定期以调整机体为主。祛邪不要太猛，扶正不宜蛮补，理气防止过分香燥，疏肝注意耗伤阴液。用上述方法治疗甲型病毒性肝炎240例，临床治愈率达96.7%。乙型肝炎余亦主张解毒驱邪为先，对脂肪性肝炎提出从毒论治为兵要。对肝脏疾病，凡临床具有血热征象者，不论乙肝病毒DNA阳性、病毒复制，还是肝昏迷、急性黄色肝萎缩、肝癌均可用犀角地黄汤辨证应用。
余对攻下法临床应用略有经验，归纳有清热攻下法、开窍攻下法、理气攻下法、活血攻下法、凉血攻下法、化痰攻下法、逐水攻下法、解毒攻下法、泻肺攻下法、利胆攻下法、温阳攻下法等十一法。
大凡温病、温疫多为时行疫毒、温热、湿浊，或痰瘀互阻，或脏腑壅塞，先期亟予驱邪，遵循吴又可“急症急攻”的主张，大胆地采取“数日之法，一日行之”的紧急措施。吴又可在《温疫论.注意逐邪易拘结粪》中说：“客邪贵乎早逐”，“早拔去病根为要耳”，确是经验之谈。清.徐玉台在《医学举要.治法合论》中说：“治实证者，当直去其邪，邪去则身安”。亦有见地。
“驱邪为先”、“先治其实”，并不意味着不要扶正。如治一位肺炎患者，先予麻杏石甘汤治疗，患者服药后症状有好转，但发现患者面色苍白，汗出较多，脉细无力，表现为阳气不足。余认为：此患者有邪实的一面，但不能忽视阳气虚的另一面。故采用麻杏石甘汤中加入附子治疗，果然药到病除。
又如，肝硬化后期，可出现肝功能损害、门脉高压症、腹水，以及多系统受累的各种表现。此系邪毒久恋，痞塞中焦，脾不运化，肝失疏泄，气郁血凝，肝络痹阻，脾肾两虚，三焦壅塞，气化失司，水湿内停所致。是虚实夹杂、寒热交错的复杂重证。治疗采用攻法与补法相结合，内服与外治相结合。内服汤剂重在辨证施治，调节整体，提高免疫功能。外治敷剂重在消痞逐水，利于药物吸收，直达病所，疏通经络，改善门静脉血流。病至肝硬化腹水阶段，已是邪既实而正已虚，攻逐腹水，虽可缓一时之急，但毕竟是权宜之计，临证要根据患者的寒、热、虚、实、气滞、血瘀、兼湿、夹痰、脏腑虚损的不同，结合肝功能生化指标的具体情况分期治疗。初期治以疏利为主，佐以清热解毒、消痞散结；病至中期治以健脾益气、化湿利水为主，佐以活血化瘀；病至后期，急拟宽中行气，峻下逐水为主，佐以补肾活血逐瘀。分清主次先后，何时可攻，何时则补，做到攻补有序。临床观察87例获得良好效果，其中41例腹水患者，有22例B超证实腹水消失，有67%患者肝功能得到不同程度的改善。总之，洞察邪正态势是要者，果断攻补有序是良策。
余在逾半个世纪的临床实践中，比较推崇“祛邪为本”、“邪去则正乃安”、“祛邪即是扶正”。这充分反映了治病如用兵，主动出击，掌握有利时机，进退有节，积极进取的战术决策。