辩证精华——肝性腹胀临床诊治要分清

01-19  2239  来源:华夏中医论坛 

脘腹胀满一症临床很常见,一般可以分为实胀虚胀,寒胀热胀,大家治的比较多,常用枳壳、厚朴、香橼、佛手等一类行气导滞药就能解决。
但是临床上还有一类肝性腹胀也比较常见,用上法往往不灵,从而导致医者束手无策。其实治疗无效,还是因为没有掌握这种腹胀的特点,诊断不清,所以治疗也不利。
一般腹胀常是饭后饱胀,不吃不胀,一吃就胀,其问题出在胃肠,故用一般行气药就能解决。肝性腹胀就不一样,其主要特点是不吃也胀,尤其是晚上胀的明显。实际上是肝不疏泄,气机不利。对此种腹胀我过去治疗也是颇不得手,用遍行气药,了无过功,久治不愈,很是挠头。后来学习了印会河老中医治疗这方面的经验,才会治这种腹胀病,而且疗效显著。现推荐给大家,下面就附上印老的原文已飨读者。
《论肝性腹胀》
综观肝性腹胀是有肝炎病史,而后出现以腹胀为主症的一种病证。
其中有的是肝痛和消化道症状已经消失,检查肝功亦基本正常,但也有的是肝功尚未恢复,肝痛和消化道症状继续存在,更有的病人,是从来未发现过肝炎,但初起即以腹胀为主,而使用中药、西药治疗腹胀,日久不见功效者(这种病例,为数不甚多,有可能患过隐性肝炎)。
这种肝性腹胀的特征,一般不受饮食物的影响,即不是在饮食之后,亦同样有腹胀发生,而且这种腹胀,常常不因矢气或嗳噫而有所减轻,其症状一般以晚间为重。
肝性腹胀在现代医学上,多数是属于慢性肝炎、迁延性肝炎或早期肝硬化的阶段。肝炎初起见者不多,有时乙型肝炎亦可见之。
从中医辨证来看,往往是由于血结于肝,由肝血瘀阻而发展至气滞不行的阶段。有的除自觉腹胀以外,还可出现腹皮膨大,但叩之无移动性浊音,腹腔尚未积水,中医见到这种情况,一般称为“气臌”,是“水臌”(晚期肝硬化腹水期)的前期症状,失治则易生腹水。

根据笔者多年从事中医内科临床工作的长期观察,肝炎特别是无黄疸型肝炎的早期见症,最多是以肝区(右胁)定痛、压痛和肝肿等为主。中医一般认为这种定痛、压痛是由瘀血所造成,而肝肿则是“积症”为病,此积症乃是血瘀而起。
在这一病程阶段,笔者最常用的治疗方法,一般是以疏肝理血为主,常用的方剂是逍遥散加减法(加活血行瘀和清热解毒药物,一般不用健脾之品),疗效基本是可靠的。若此时失治或调治不当,则其病可以由血瘀而转生气滞,并可以因肝气横逆而干犯脾胃,故其所表现的症状重点即在于腹胀。
有的胀重在脘腹,但亦有上起胃脘胸胁,下迄少腹,同时见有胀满,甚至出现腹皮膨大者,若再治不如法或失于治疗,则病由气滞而又可转变成为水停,即气不行则水湿不行的原理,进一步发展成为水停腹中,发为臌胀(又名单腹胀),最后至于“鸡头牛腹”的“蜘蛛臌”(指头面、四肢、胸胁等部瘦小,而腹独大)阶段,因正虚邪实,昏迷、出血等而造成死亡。亦有经过救治而邪消正长,水去胀除而回生者。不过病至臌胀(肝硬化晚期腹水)阶段,就有相当一部分病人会因肝所受的破坏过大而致不救。
根据笔者对肝性腹胀的认识,结合临床治疗的实际经验,分析标本缓急,从而确认本病的病本在血,以血瘀在肝为本。
在初起肝肿、肝疼阶段,即已种下肝中瘀血的病根,故其治疗原则亦以治肝治血、活血行瘀为主(因此阶段,非关本文重点,故论治内容从略),若由血瘀在肝进而发展成为气滞于肝,则出现了腹胀为主的症状,从而可以测知本病血瘀,必然是有所加深加痼,为此,在前用方逍遥散加减的基础上,必须加强其祛瘀活血的作用。同时因为病至肝性腹胀阶段,必然是其病较初病肝炎阶段既深且久,故而加强磨化久瘀的虫类、介类药亦属势在必行。

更有一层,此病的主症已在腹胀,而腹胀的出现,又端在于气(滞气主胀,瘀血主疼),这种气滞乃由瘀血在肝所产生,它和胃肠道的滞气不同,故而一般行气、理气、下气、破气之类的药物,如木香、槟榔、青皮、陈皮、厚朴、香附、紫苏叶、紫苏梗、砂仁、豆蔻、枳实、枳壳、莱菔子等药物,根据经验,对它几乎不起作用。从多次失败中找到的一条出路,证明这种气胀,只有从三焦这条“元气之所终始”的“气道”中加以驱除。
考三焦这一“孤府”,它上通于肺,下达膀胱,而肺乃是主周身之气的,故欲治三焦,使“气道”通畅,势不能舍开理肺气而它求。为此,笔者想到紫菀、桔梗这两味药,在临床常用在呼吸道气郁、气闭,由气不主宣而造成气逆喘咳痰出不爽的多种疾病中,常常是行之有效的,故而笔者就选用了这两味药,作为开利肺气、以通三三焦的主要药物。并结合肝炎初起时的常用方逍遥散加减及治久瘀所习用的介类药物,于是便组成了笔者治疗肝性腹胀的“抓主症”用方,命名为舒肝开肺方,定药如下:
柴胡10g、 赤芍30g、 当归l5g、 丹参30g、 生牡蛎30g、广郁金10g、 川棟子l2g、 桃仁10g、 土鳖虫 10g克、 紫菀10g、
桔梗10g。
本方用柴胡、赤芍、当归、丹参、广郁金仍守治肝治血之本;川棟子是泄肝气以去痛的,取气为血帅,气行则血行之意;桃仁破血行瘀,以泄血结;土鳖虫、生牡蛎,是虫、介类药物,能磨化久瘀,软坚消积,对血积深痼,尤为宜用。紫菀、桔梗,则从治肝治血的基础上开利肺气,使三焦通利,气畅其流,从而消除腹胀。在本方中,后两味药是不可缺的。若因气滞而出现水停,发为臌胀者,则于本方中加入葶苈子10g、川椒目1 0g,以通利水道,使三焦发挥其另一功能——行水的通路,有时对晚期肝硬化腹水期,亦能取得效果,但治疗果的可靠性已远不如肝性腹胀的阶段。故治疗这类疾病,在抓紧战机这一问题上,还是十分必要的。 |

本方经使用多年,愈病动以百计,特总结于此,以飨同道。
总结:“肝性腹胀”系笔者于1983年根据《内经》、《难经》及古典医籍中有关论述,结合家传及多年临床经验而提出的,相当于肝炎、肝硬化的腹胀。提出治肝治血为本,治气治水为标的标本兼顾法——开肺气、利三焦、活血化瘀,在此基础上拟定“消臌汤”为基本方。
由于慢性肝炎、肝硬化没有明确的分界线,故以本药治疗多种慢性肝炎亦同样收到可喜疗效。中医认为肝为藏血之脏,西医则认为肝有类似血库的作用。可知血的出入于肝是不可少的,本品以化瘀软坚为主,活血是其前提,对促进肝血的活动和消除其活动的障碍,从理论到临床实践,都有其较高意义。
验案1:早期肝硬化腹胀
高某,男, 45岁,本市某医院病人。
患肝硬化五年(经本市某医院确诊),病除检有肝脾肿大,肝中等以上硬度,食道静脉由张等以外,自诉以大腹胀满最为痛苦。历经中西医长期治疗,从未一效。来诊时面色晦暗,身体赢瘦,纳少便溏,精神萎靡不振。舌质青紫,苔白,脉弦细。病由肝血瘀结,气道受阻孔起,证属肝性腹胀,治宜舒肝开肺,以利三焦,方用:
柴胡10g,赤芍30g,当归15g,丹参15g,生牡蛎60g,(先下),广郁金10g,桃仁10g,土鳖虫10g,川楝子12g,桔梗10g, 紫菀10g。
本病因坚积深痼,故加重牡蛎,减丹参量,本案系进修生金汉明整理)
验案2:不明原因腹胀。
孟某,男,62岁。河北省某县医院门诊病人。
患腹胀半年余,从未发现过肝炎病史。经多方使用西药治疗(病人的儿子.即为当地西医内科大夫),无效,后又改请当地中医治疗,服过中药较长时间,腹胀有增无减。且腹皮日见增大(但无移动性浊音,未出现腹水)。检视前服中处方,类皆行气、破气、理气之剂,询病人两胁之部,不觉有痛感及不适,检肝、脾亦均正常大小,肝功未见异常,舌苔略腻,故初诊时即未按肝性腹胀论治,而用平陈汤(即平胃散、二陈汤的合方)加减治之,借以燥湿和胃,以畅气机,乃药入如饮白水,不效依然。在不得已的情况下,试以前方治肝性腹胀之方治之,令服五剂,病人来复诊时则谓:此方服后,一剂知、二剂退,五刺服毕,则病已霍然而愈。观察半年,病未复作。打此以后,我遇有不明原因腹胀,久治不愈者;辄以此方投之,亦能收同样效果。古道瘦马写于2013.7.31
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