51、真阳虚衰（2）上盛下虚面热红赤如涂脂，胫冷侵骨似臵冰

51、真阳虚衰 （2）上盛下虚 面热红赤如涂脂，胫冷侵骨似臵冰 严xx，女，43 岁。华阴县农民。1967年6 月11 日初诊：头面烘热伴两胫发凉一年余。患者一年多来上午头面时烘热，同时面红如妆，头额疼痛，心烦，自觉脐腹中有一股逆气上冲喉咽，气息不利，周身时颤动，午后稍好，手足心热，但两胫发凉，虽初夏尚须臵暖壶，体瘦，乏力，饮食尚可，二便自如，用过滋养阴血，清虚热及补益心脾之剂均无效，头面烘热反而加重。诊其寸脉浮细，关尺不应指，舌淡青白，面颧发红如妆而胫部不温。证属肾阴阳俱虚，虚阳上越导致之上盛下虚之证。治宜水中补火，引元。处方：熟地12克，丹皮9克，茯苓15克，怀牛膝12克，白芍9克，油桂3克（冲服），附片6克（），龙骨15克，牡蛎15克，杜仲12克，炙甘草5克，3剂，开水煎服。服后头面烘热显减，每日偶有发作许即过，逆气上冲已止，头不疼但昏，腰背酸痛，脉细，关尺弱，舌同前苔薄。仍用上方增附片5 克，、牡蛎各3克，加龟板12克（先煎）,开水煎服，连服7剂，上证基本消除，尚感乏力及手足心热，头昏尺脉较前有力，嘱其服金匮肾气丸以冀巩固。
按：真阳虚衰一证，可见于多种疾病，一般多病急势危，治不及时，或辨治诸环节稍有不妥，即可带重后果，甚至会影响患者生命，不可不慎。典型的真阳欲脱证不难辨别，较易误诊的为真寒假热证，据同表现，可分为戴阳和虚阳外越二证，前者以白通汤。后者以通脉四逆汤治之，应引起注意的是，另有戴阳证，其多见于内科杂病，其表现头面烘热，颜面红赤如妆，下肢发凉，颇似伤寒之戴阳，但二者的及病机却不尽相同。真阳上越之戴阳，乃阳虚寒盛，阴寒逼阳上越所致，其表现头面烘热，颜面红赤如妆时又有四肢厥冷，下利清谷，呕吐身倦等，内科杂病中之戴阳，多为阴阳两虚，阴虚不能恋阳，虚阳不位，上浮头面而致，故其表现，除具备戴阳证的表现外，尚有阴虚的见证，诸如手心发热，午后潮热等疗应阴阳双补，收纳浮阳。
本案第一例患者，烦躁欲死，气喘，下肢浮肿，二便不利，脉疾数，脘腹胀满，颇似水热互结之实证患者足胫发凉，额上冷汗，唇甲青紫等，综合其它表现，属真阳虚极欲脱之征象，故急用茯苓四逆汤温阳，滋阴固元，稍佐桂枝，通阳开络，引阳达于四末，交通表里，且又有温阳化气，利水消肿之效，加补中健脾，合茯苓利湿消肿。稍佐玉竹，既可防诸药辛燥伤阴，又可滋阴恋阳，且玉竹滋而不腻，无碍。急煎频服，以应其急，药进一剂，阳回转，桂技毕竟为辛散之品，久用恐伤正气，故去之。另加当归参、滋阴养血，冀阴阳双补之妙，再进4剂，诸证消除。
第二例患者，头面烘热，面红如妆，前额疼痛，手足心热，心烦等与阴虚火旺证相符，但前医用滋阴养血，清退虚热之剂不愈而反重，颇费踌躇。仔细辨别，患者除上述症状外尚有足胫发凉透骨，斯证霍然，肾阴阳两虚，阴虚不能恋阳，阳虚不安本位而上越之戴阳，故治遵阴阳双补、阴中求阳之法。以熟地、，茯苓、怀牛膝、白芍滋补肾阴，有六味丸之意，而以怀牛膝易山萸肉者，因其既滋肝肾之阴，同时又阳入阴，使上浮之阳及时下潜。用附子、油桂，温肾壮阳，且油桂既可温命门之少火，又可引火归元，上浮之阳，此时用之颇为切当。龙骨、牡蛎，重坠下气，平冲降逆，滋阴潜阳，加入杜仲，平补肝肾，甘草补中益气，又可调和诸药，药进3 剂，诸证大减，加重附片、龙牡用量，以增强壮阳潜阳之力，增板，育阴潜阳，使浮越之阳速归本位，再进7 剂，诸证基本消失，即以阴阳双补之金匮肾气丸缓缓善后达全效。