51、真阳虚衰(2)上盛下虚面热红赤如涂脂,胫冷侵骨似臵冰

12-17  1756  来源:奇难病临证指南 

51、真阳虚衰 (2)上盛下虚 面热红赤如涂脂,胫冷侵骨似臵冰 严xx,女,43 岁。华阴县农民。1967年6 月11 日初诊:头面烘热伴两胫发凉一年余。患者一年多来上午头面时烘热,同时面红如妆,头额疼痛,心烦,自觉脐腹中有一股逆气上冲喉咽,气息不利,周身时颤动,午后稍好,手足心热,但两胫发凉,虽初夏尚须臵暖壶,体瘦,乏力,饮食尚可,二便自如,用过滋养阴血,清虚热及补益心脾之剂均无效,头面烘热反而加重。诊其寸脉浮细,关尺不应指,舌淡青白,面颧发红如妆而胫部不温。证属肾阴阳俱虚,虚阳上越导致之上盛下虚之证。治宜水中补火,引元。处方:熟地12克,丹皮9克,茯苓15克,怀牛膝12克,白芍9克,油桂3克(冲服),附片6克(),龙骨15克,牡蛎15克,杜仲12克,炙甘草5克,3剂,开水煎服。服后头面烘热显减,每日偶有发作许即过,逆气上冲已止,头不疼但昏,腰背酸痛,脉细,关尺弱,舌同前苔薄。仍用上方增附片5 克,、牡蛎各3克,加龟板12克(先煎),开水煎服,连服7剂,上证基本消除,尚感乏力及手足心热,头昏尺脉较前有力,嘱其服金匮肾气丸以冀巩固。
按:真阳虚衰一证,可见于多种疾病,一般多病急势危,治不及时,或辨治诸环节稍有不妥,即可带重后果,甚至会影响患者生命,不可不慎。典型的真阳欲脱证不难辨别,较易误诊的为真寒假热证,据同表现,可分为戴阳和虚阳外越二证,前者以白通汤。后者以通脉四逆汤治之,应引起注意的是,另有戴阳证,其多见于内科杂病,其表现头面烘热,颜面红赤如妆,下肢发凉,颇似伤寒之戴阳,但二者的及病机却不尽相同。真阳上越之戴阳,乃阳虚寒盛,阴寒逼阳上越所致,其表现头面烘热,颜面红赤如妆时又有四肢厥冷,下利清谷,呕吐身倦等,内科杂病中之戴阳,多为阴阳两虚,阴虚不能恋阳,虚阳不位,上浮头面而致,故其表现,除具备戴阳证的表现外,尚有阴虚的见证,诸如手心发热,午后潮热等疗应阴阳双补,收纳浮阳。
本案第一例患者,烦躁欲死,气喘,下肢浮肿,二便不利,脉疾数,脘腹胀满,颇似水热互结之实证患者足胫发凉,额上冷汗,唇甲青紫等,综合其它表现,属真阳虚极欲脱之征象,故急用茯苓四逆汤温阳,滋阴固元,稍佐桂枝,通阳开络,引阳达于四末,交通表里,且又有温阳化气,利水消肿之效,加补中健脾,合茯苓利湿消肿。稍佐玉竹,既可防诸药辛燥伤阴,又可滋阴恋阳,且玉竹滋而不腻,无碍。急煎频服,以应其急,药进一剂,阳回转,桂技毕竟为辛散之品,久用恐伤正气,故去之。另加当归参、滋阴养血,冀阴阳双补之妙,再进4剂,诸证消除。
第二例患者,头面烘热,面红如妆,前额疼痛,手足心热,心烦等与阴虚火旺证相符,但前医用滋阴养血,清退虚热之剂不愈而反重,颇费踌躇。仔细辨别,患者除上述症状外尚有足胫发凉透骨,斯证霍然,肾阴阳两虚,阴虚不能恋阳,阳虚不安本位而上越之戴阳,故治遵阴阳双补、阴中求阳之法。以熟地、,茯苓、怀牛膝、白芍滋补肾阴,有六味丸之意,而以怀牛膝易山萸肉者,因其既滋肝肾之阴,同时又阳入阴,使上浮之阳及时下潜。用附子、油桂,温肾壮阳,且油桂既可温命门之少火,又可引火归元,上浮之阳,此时用之颇为切当。龙骨、牡蛎,重坠下气,平冲降逆,滋阴潜阳,加入杜仲,平补肝肾,甘草补中益气,又可调和诸药,药进3 剂,诸证大减,加重附片、龙牡用量,以增强壮阳潜阳之力,增板,育阴潜阳,使浮越之阳速归本位,再进7 剂,诸证基本消失,即以阴阳双补之金匮肾气丸缓缓善后达全效。

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