30、血证(4)鼻衄、肌衄(血小板减少性紫斑)幼即鼻衄常涓滴,长加紫癜经淋漓

12-17  2158  来源:奇难病临证指南 

30、血证 (4)鼻衄、肌衄(血小板减少性紫斑) 幼即鼻衄常涓滴,长加紫癜经淋漓 陈X,女,20 岁,西安某大学学生。1967年11月8 日初诊:鼻衄伴四肢紫斑10年余。患者自幼即常生鼻衄,至成年月经来潮后,又常经量过多,并且四肢常有紫色斑块,此退彼起,间或各证稍轻,不久加重,反复不愈。后经某医院检查诊断为血小板减少性紫癜,病发较重时检验血小板计数多在6 万左右用西药维生素C、K、B12 及肝精等,有时能出血减少,贫血改善,但血小板之改变不明显,因转求中医。近一月来鼻衄较甚,每日均有一次或数次鼻流鲜血,月经来潮量亦多,持续六、七日方止。下肢有直-2厘米大小不等之出血紫斑多个,有的斑块已褪为黄褐色。自感头晕,疲乏,食欲减退。脉细稍数,舌淡薄白,面色淡黄,唇淡,两颧稍红,头发较稀,部分色黄无泽。综合脉证病史分析,此证属素体中气内虚不统血所致之衄血证,由于病久不愈反复失血,致阴血亏耗,虚热内生,肝亦不能藏血,因而血液溢渗衄、瘀斑、月经过多等证齐作。治宜益气健脾,养血和肝,稍佐清热止血,本标兼顾。处方:黄芪15克白术9克,炙甘草3克,陈皮7.5克,生熟地各9克,阿胶9克,早莲草12克,白芍9克,当归身9克侧柏9克,焦栀子9克,仙鹤草12克,煅牡蛎12克,6剂,水煎服。
复诊(11 月17 日):下肢紫斑渐消退,鼻衄显减,间或见鼻涕中有血丝,精神稍好转。11 月16 日血验:血小板计数11万,白血球15300,中性80%,淋巴20%,单核2%,出血时间7分30秒,凝血时间70秒。脉舌同前。守前法稍事加减,处方:黄芪15克,生白术9 克,炙甘草4.5 克,当归身9 克,生地1,熟地9克,阿胶12克,白芍9克,旱莲草9克,煅牡蛎12克,丹皮7.5克,焦栀9克,仙鹤草12克侧柏9克,大枣10枚3剂,水煎服。
三诊(12月12 日):服上药后紫斑消退未再出现,鼻衄停止,食欲增进,唯近日感觉口干眼涩,头昏胀弦细略数、舌尖红苔薄黄。化验检查:血小板计数8 万,白血球l5500,中性80%,淋巴20%,出血时间:30秒,凝血时间:1分45秒。此脾虚渐复,阴血仍亏,故见虚热之象反甚,治当侧重滋阴养血清虚热。:当归身9克,生熟地各12克,阿胶12克,白芍9克,玄参9克,黄芪15克,白术9克,旱莲草15克蓟炭9克,仙鹤草18克,丹皮7.5克,焦栀子12克,炙甘草4.5克,大枣10枚。8剂,水煎服。
四诊(12月30 日):精神更好转,进食增加,鼻衄、紫斑未作,月经量较前减少,未再脱发,口不干不涩,面色较前荣润,脉细弦,舌红苔微黄。12月29 日化验:血小板升至12万,白血球9300,中性68%巴31%,单核1%,出血时间1分,凝血时间30秒。宗三诊处方,去菟丝子12克(三诊方未见此味,原此。juzhuo注),增熟地3克,减栀子3克。7剂,水燕报。
五诊(1968年2 月6 日):上药连服7剂后,自觉脘闷,便稀,食欲减退,乃停药注重饮食调理,此后、便稀渐除。现仍食欲不振,但未再鼻衄及出紫斑,月经量减少,时间也较前缩短,脉细数略弦,右寸,舌边尖红,苔薄黄。2 月3 日化验检查:血小板升至14万,出血时间2分30秒,凝血时间45秒,白11800,中性77%,淋巴23%。上药稍偏滋腻,故连服多剂后影响脾胃运化,宜转为调中益气开胃兼养血其脾胃运化复常后,仍可服四诊之方,如是交替服用,以巩固疗效。处方:党参12克,黄芪15克,白术,茯苓12克,陈皮9克,焦山楂9克,麦芽12克,当归身9克,白芍9克,枸杞9克,炙甘草3克,服。
六诊(1968年10月12 日):自服五诊之方后病情基本好转,虽近半年未服药,各证亦未再发。惟因近日学习操劳太过,又发生鼻衄二次,首次量较多,二次量较少,现月经来潮第二日量亦较前稍多,皮肤未见,脉弦细右弱,苔薄黄,舌质淡红,部分头发不润泽,并有少量脱发现象。化验检查:血小板仍为14万上述病情,由于停药较长时间,病有复作之势,拟再进初诊之方,并开丸药方,嘱其常服,以巩固善后其复发。丸药处方:东北人参9克,黄芪45克,白术21克,广陈皮12克,当归身24克,生地45克,30克,白芍24克,阿胶45克,仙鹤草45克,小蓟炭30克,早莲草45克,焦栀子24克,山萸肉12克乌24克,煅牡蛎21克,谷芽24克,大枣30枚,甘草15克,上药共为细末,炼蜜为丸。每日早晚各服。
七诊(10月30 日):服初诊方三剂后接服丸药,现感精神明显好转,饮食增加,面色渐有红润之象,未再脱,鼻衄、紫斑亦未再作。嘱续配前诊所开丸药方服用。
1972年得便随访,近3年多来很少服药,除偶有鼻衄及经量稍多外,他证未再出现,照常学习和工作。
注:该患者各次化验均为同一医院所作。
按:失血一证,所概者众,凡吐血、鼻衄、肌衄、齿衄、便血、尿血等皆属此列。其病因不同,证候,治法有别,气虚失统者,益气摄血;阳虚失守者,温阳散寒;阴虚血热者,滋阴凉血;脾不统血者,补中;肝不藏血者,养肝疏肝;肾不摄血者,益气固肾;心火亢盛者,清心降火;湿热下迫者,清热利湿血内停、血不归经而致者,化瘀止血。纯正虚所致之失血,当佐涩止。然临证多非单一致病,病机往往复杂,但细辨之后,每每各有侧重,当依法论治,分清主次,照顾其它,取效方良。
本案所收,概有便血与衄血两类,治各不同。第一例患者,罹便血一年半,曾因血流如注而休克两次之经某医院检查被诊为"直肠癌",心情之紧张程度可想而知,经在我处服药调治,便血停止,而再作检查推翻前诊,病家心情顿舒,而自动停止服药,惜乎未能坚持服药,至前功尽弃,此次复发,患者心情不安急来诊。视患者大便色黑,隐血试验(+++),伴见面色无华,晨起头晕,一派脾虚之征,可知是证久治,脾气不足,无力统血,血不归经,离经之血,久而不去,当生血瘀,血瘀化热,瘀热互结,更加重出血患者舌边紫暗,脉数,治遵健脾益气,化瘀清热,方以黄芪、党参、白术、炙甘草补中益气,健脾摄血七、大黄活血止血,清热通络,血脉和畅,血自归经。佐仙鹤草、地榆凉血止血,以治其标,加当归,,养血柔肝,守法服用6剂,便血不作,为巩固疗效,上法继服70余剂,防其复发。
第二例患者,下利便血达4 年之久,曾服西药抗菌素及抗阿米巴类药物乏效,转中医之后,因患者便有下利,后重误认为湿热作祟,投以清热止利之剂,亦无所获。细析斯证,虽有腹痛,但喜温喜按,虽重,但肛不灼热,非湿热实证可知,加之患者面色萎黄略浮肿,脉沉细缓,便溏,可知此为下利日久,久困,中焦阳虚,脾阳不振,血不归经。阳虚日久,由脾及肾,肾关不固,肠滑泻作。湿为阴邪,亦阻机,气机不畅,后重乃作。治法以温中散寒,补血调气为大法,以桃花汤温阳固关,合当归补血汤益气,广木香、白芍,调气缓挛,以解其痛,苍白术及樗白皮,健脾除湿收涩,久服之后,中阳复肾关固,顺,湿邪除,利、血俱止,血旺神安,诸证全消,体健如常。
第三例患者,先血后便,已历三月,故接诊之时,患者面色萎黄,唇甲色淡,乏力短气,卧床不起,气血亏虚之征,似应补气养血。然细析之,此一派虚象皆因失血过多而起,属继发证,若不止血以治其本投补品,亦属无效,故当先治便血。患者素体健康,所便之血,色鲜红,先便而下,有肛门坠胀,当属蕴结下焦而为,与仲景所谓"下血,先血后便,此近血也,赤小豆当归散主之",颇为切合,当行清热利湿血和血之法,然患者无力购药,乃以单验方一味樗白皮(臭椿树皮)熬膏内服,清利湿热,收涩止血,糖和血养血,以疗其虚,如此扶正达邪,药进半月,血止病除,再用上药继服巩固疗效,并注意饮食调理月之后体健如初。
第四例患者,以鼻衄为主,一般鼻衄,以阴虚火旺者居多。况本案罹此达10余年之久,阴血不足,显见。肝主藏血,久病肝血亏虚,肝火上炎,肝血不藏,血溢络外。发为血之余,为肝所主,肝血不足,其养而脱落,故稀疏无泽。观是证表现,头昏、疲乏,食欲减退等一派脾虚之象,当是脾失统摄之能,肝不藏血,是以鼻衄、瘀斑、月经过多并见。治遵益气健脾,养血柔肝,佐以清热止血为法,随证稍作续服,候诸证平复,继以丸药缓缓收功,多年顽疾,终得痊愈。
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