46、关格(慢性肾功能衰竭)(2)肾虚浊阻关格证,透析效逊药有功

2014-12-17  3671  来源:奇难病临证指南 

46、关格(慢性肾功能衰竭) (2)肾虚浊阻关格证,透析效逊药有功 于xx,男,38岁,农民,陕西岐山县祝家庄人。1990年3月18 日初诊:口渴多饮,夜尿量多七年,力恶心二年。患者1983年初突发周身怕冷,口渴多饮,小便量多,下肢轻微浮肿,而于某卫校附院就诊,被诊为"肾炎",住院三月,曾服中西药物疗效不显,回乡后自服中药,畏寒除而口渴依然,历5 年,每因感冒而加重。近二年,诸证加剧,先入岐山县医院,被诊为"肾功不全氮质血症期",经治乏效。1990 年以来,上证突然加重。3 月初,又赴西安某医科大学一附院求治,查BUN54mg%,Scr3.9mg%,同位素肾图双肾严重受损,血色素4.9 克。被诊为"慢性肾功能衰竭",住院两周,经透析等疗法,症状改善不著,来咸阳求治。现症:口渴多饮,夜尿量多(每晚2000ml),周身乏力,头晕恶心,耳鸣如潮,午后潮热,瘙痒,双下肢及眼睑轻度浮肿,活动后心悸气短,两腿肌肉疼痛,饮食欠佳,大便质稀,2次/日,面色,质淡胖,苔厚腻而黄,边有剥脱,脉细而无力,右寸为甚,证属脾肾两虚,浊邪上干之关格。治宜健肾,降浊和中。处方:西洋参5克,茯苓15克,泽泻15克,虎杖10克,白术12克,女贞子12克,怀12克,丹皮10克,银柴胡10克,苏梗10克,胡连3克,沙苑子15克,水煎服。每日一剂。
复诊(3月25 日):服上药7剂后,午后潮热消失,水肿减退,皮肤瘙痒减,活动后已无心悸气短,口饮,小便仍多。上方虎杖改12克,加丹参18克,桂枝3克。
三诊(4 月29 日):服上方34剂,精神好转,恶心、水肿消失,但右耳时鸣,腰部不适,恶寒怕冷,觉热。22 号化验:CO2CP26.5 体积%,BUN52.4mg%,Scr3.6mg%。病久由阴及阳,当阴阳双调:处方:12克,茯苓15克,附片8克(先煎),白芍12克,生姜3片,桑寄生15克,石苇12克,猪苓15克,15克,怀牛膝12克,黄连4克,虎杖12克,西洋参5克,泽兰15克。
上方稍作加减服200余剂后,自觉症状改善明显,CO2CP48meg%,BUN16mg%,以上方减黄连、虎杖,加草30克,柴胡10克,间日服用。
1991年7 月31 日,患者再来诊,云服上药后病情稳定,已可做轻微劳动,准备赴宁夏探亲。嘱慎起居寒暖,并服上方调理,以防复发。
按:慢性肾功能衰竭死亡率较高,据统计,其占内科住院病人死亡人数之第一位,近年来,现代医学展了透析疗法及肾移植,但因费资昂贵,难以普及,加之远期疗效不甚可观,故尔,寻找简便、安全有疗法颇显迫切。中医于此,具有悠久之历史,如能准确辨证,恰当用药,疗效一般尚可。笔者于此、常脾阳虚,水气泛滥,浊邪内盛及肾阴亏虚,水热互结,瘀血浊阴内阻,三焦气机失于畅道,前者以自拟衰Ⅰ号化裁,后者肾衰Ⅱ号加减,若浊毒较著,瘀血内阻。正气亏虚者,给于肾衰IV号加减。如若恶心较著,尿素氮较高者,可同时给予肾衰Ⅲ号方灌肠,多可取效。(肾病治疗经验将于不久付梓,详见是书)。
本案第一例患者,腰痛如折,精神不振,畏寒怕冷,心悸气短,身困乏力等符合脾肾阳虚,同时又有呕吐,当是浊阴上逆之征,故以肾衰Ⅰ号温肾健脾,和中止呕,利水降浊,方中西洋参、茯苓,健脾益气利水湿,附片温肾壮阳,共治其本;怀牛膝、桑寄生滋补肝肾,活血利湿,具有一定的降压作用;泽泻苓,通利水道,开膀胱以泻阴浊;黄连、苏叶、生姜和中止呕。配以连翘,既可轻清达邪,又能止呕;酸敛,既能柔肝,使肝气条达,又可防诸药辛散伤阴。全方稍作加减,共服120 余剂,患者病情缓解,入健脾之白术,加补肾之川断,活血化瘀之桃仁,理气之枳壳等,调理巩固,病情一直稳定,获得临床之良效。
第二例患者证见午后潮热,耳鸣如潮,皮肤瘙痒,属肾阴不足,阴虚火旺;周身乏力,活动后心悸,质稀等属脾气亏虚之征;加之浊阴中阻,故见恶心呕吐;水湿中阻,泛于肌肤,则见水肿,故用肾衰Ⅱ加减,滋阴益肾。健脾益气,化湿和中。方中女贞子、怀牛膝、丹皮、沙苑子滋阴益肾,化瘀通络;西、茯苓、白术健脾益气化湿;佐以泽泻,开肾关,利小便,通三焦水道;以银柴胡、胡连,清退虚热,杖直入血分,清热利湿,合丹皮活血散毒;佐以苏梗,疏达气机,斡旋中州。药尽7 剂,病情有减。即方增大虎杖用量,加入丹参,以加强化瘀之力,稍佐桂枝,一则温阳通络,畅利气机,一则可助膀胱气化利排湿,又有利阳达阴之妙。再服34剂,诸证继减,但又增恶寒怕冷一症,当属肾阳不足使然,故加入,以达阴阳双补之效。再服200余剂,病情终达临床缓解,继以上方稍作加减,冀臻长久之效。